《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法》政策解讀一、為什么要制定新的《分級(jí)管理辦法》我市2014年7月1日起施行原《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法》，實(shí)施以來(lái)，分級(jí)管理評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理，與周轉(zhuǎn)金預(yù)撥、結(jié)算工作以及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)掛鉤，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了較好的激勵(lì)約束引導(dǎo)作用。一方面原文件有效期屆滿(mǎn)。原《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法》，有效期五年，2019年6月30日有效期屆滿(mǎn)。另一方面職能機(jī)構(gòu)調(diào)整設(shè)立。2019年，中共廣州市委辦公廳印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制的規(guī)定（穗文［2019］22號(hào)），對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理職能進(jìn)行調(diào)整。市醫(yī)療保障局承擔(dān)原由市人力資源社會(huì)保障局的“制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施”、“建立健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)體系和信息披露制度”等職責(zé)?；诖?，必須對(duì)原辦法進(jìn)行修訂。二、新辦法較原辦法有哪些主要變化原辦法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)考核評(píng)定的內(nèi)容參照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施辦法（試行）》（粵人社函〔2011〕4282號(hào)），等級(jí)評(píng)定具體內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、社會(huì)監(jiān)督、醫(yī)改實(shí)施情況及其他需要納入等級(jí)評(píng)定的內(nèi)容。新辦法在考核內(nèi)容上未予以調(diào)整。但由于原分級(jí)辦法對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行了固化，根據(jù)近年來(lái)運(yùn)用的情況看，既難以適應(yīng)國(guó)家省市不斷新增的醫(yī)改任務(wù)和醫(yī)保重點(diǎn)工作動(dòng)態(tài)要求，也已遠(yuǎn)落后于近年來(lái)醫(yī)保新政策的實(shí)施。近年來(lái)，我市深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)工作，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)務(wù)。隨著2018年起全省統(tǒng)一部署開(kāi)展按病種分值付費(fèi)工作，我市原有住院結(jié)算辦法發(fā)生了重大調(diào)整。原辦法出臺(tái)于2014年，所設(shè)定的評(píng)價(jià)考核方式及考核指標(biāo)無(wú)法覆蓋各項(xiàng)新政策新業(yè)務(wù)，已落后于目前醫(yī)保工作開(kāi)展實(shí)際，故此新辦法并未設(shè)置固化的指標(biāo)體系，而是在原將分級(jí)評(píng)定體系包括“年度綜合考核和協(xié)議期評(píng)估”的基礎(chǔ)上增加了“不定期專(zhuān)項(xiàng)工作評(píng)估”，是指醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議期內(nèi)根據(jù)國(guó)家、省市關(guān)于醫(yī)保、醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)適時(shí)組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)工作檢查和抽查。同時(shí)，明確了協(xié)議期評(píng)估、不定期專(zhuān)項(xiàng)工作評(píng)估涉及的具體等級(jí)評(píng)定考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在參照粵人社函〔2011〕4282號(hào)執(zhí)行的基礎(chǔ)上，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省、市的醫(yī)改、醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，另行制定并公開(kāi)發(fā)布并設(shè)立。