廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕7號廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法的通知 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：現(xiàn)將《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市醫(yī)療保障局反映。廣州市醫(yī)療保障局2019年7月8日 廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法 第一條 為進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的評價體系，完善對社會保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的激勵引導(dǎo)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，維護(hù)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實(shí)施辦法（試行）〉的通知》（粵人社函〔2011〕4282號）等規(guī)定及相關(guān)政策，結(jié)合本市實(shí)際，制訂本辦法。第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理是指根據(jù)本辦法規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行綜合評價，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定為四個等級（AAA級、AA級、A級、無級別），并實(shí)施相應(yīng)的管理措施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的等級評定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和屬性均不相關(guān)。第三條 與本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議并開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)滿一年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入分級管理范圍。第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法，根據(jù)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施情況，制定具體實(shí)施方案、組織開展分級評價考核、確定分級管理等級評定結(jié)果，對本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體事務(wù)的日常管理工作，協(xié)助開展分管管理等級評定。第五條 分級管理工作按如下原則組織實(shí)施：（一）堅(jiān)持公平、公正、公開的原則；（二）堅(jiān)持日常審核、監(jiān)督和年度考核相結(jié)合原則；（三）堅(jiān)持定性與定量相結(jié)合；（四）堅(jiān)持動態(tài)管理的原則。第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的等級評定包括協(xié)議期評估、年度綜合考核和不定期專項(xiàng)工作評估。協(xié)議期評估是指醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期屆滿時組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的綜合評估。年度綜合考核是指醫(yī)保經(jīng)辦部門每個自然年度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行的考核。不定期專項(xiàng)工作評估是指醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議期內(nèi)根據(jù)國家、省、市關(guān)于醫(yī)保、醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)適時組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的專項(xiàng)工作檢查和抽查。第七條 等級評定具體內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、社會監(jiān)督、醫(yī)改實(shí)施情況及其他需要納入等級評定的內(nèi)容。第八條 按照定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常監(jiān)督相結(jié)合、專項(xiàng)檢查和抽查相結(jié)合、信息系統(tǒng)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的原則制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)。年度綜合考核按照《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》規(guī)定實(shí)施。協(xié)議期評估、不定期專項(xiàng)工作評估涉及的具體等級評定考核項(xiàng)目與評分標(biāo)準(zhǔn)參照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法設(shè)置，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省、市的醫(yī)改、醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)動態(tài)調(diào)整，另行制定并公開發(fā)布。第九條 分級管理等級評定總分為1000分。其中協(xié)議期評估分?jǐn)?shù)占比50%、年度綜合考核分?jǐn)?shù)占比30%、不定期專項(xiàng)工作評估占比20%。第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）同時符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評為AAA級：連續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議滿三年以上；評審得分達(dá)到950分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的15%。（二）同時符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評為AA級：評審得分為800-950分；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。（三）不符合本條第（一）、（二）項(xiàng)條件，但評審得分為600-800分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評為A級。（四）評審得分不足600分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評為無級別。（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求申請的，直接定為無級別。第十一條 等級評定工作在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期最后一個自然年度末開展，等級評定結(jié)果應(yīng)用于下一個醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定工作按如下程序辦理：（一）年度綜合考核：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每個自然年度末根據(jù)廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核。（二）開展專項(xiàng)工作評估：市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)改、醫(yī)保重點(diǎn)工作任務(wù)要求制定相應(yīng)工作方案，適時組織開展專項(xiàng)工作評估。（三）開展協(xié)議期評估。市醫(yī)療保障行政部門于協(xié)議期最后一個自然年度制定相應(yīng)工作方案，組織開展協(xié)議期評估。（四）發(fā)布通知：市醫(yī)療保障行政部門于協(xié)議期最后一個自然年度發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等級評定工作通知。（五）申請登記：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理評級申請表》(附表)，申請參加等級評定。（六）初審評議：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在等級評定當(dāng)年度，計(jì)算匯總各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)評定考核分?jǐn)?shù)，按評定標(biāo)準(zhǔn)提出等級評定初審意見，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審議明確初審評議結(jié)果。（七）社會公示：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將初審評議結(jié)果向社會進(jìn)行公示，公示時間不少于7日。公示期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對初審結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)療保障行政部門申請復(fù)核。（八）結(jié)果審定：經(jīng)公示后的初審評議結(jié)果由市醫(yī)療保障行政部門審定。擬定為AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)省醫(yī)療保障行政部門復(fù)核后確定。（九）結(jié)果公布：市醫(yī)療保障行政部門將分級管理評審結(jié)果向社會公布。（十）標(biāo)牌發(fā)放：市醫(yī)療保障行政部門向AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌。（十一）結(jié)果報(bào)送：市醫(yī)療保障行政部門將評審結(jié)果報(bào)送省醫(yī)療保障行政部門。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等級評定結(jié)果應(yīng)用：（一）已評定等級的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其相應(yīng)等級對應(yīng)的比例給予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。無級別的，不予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。（二）分級評定為AAA級和AA級的，年度清算對其納入住院醫(yī)療費(fèi)用調(diào)節(jié)金支付的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別按10%、5%增加支付比例。分級評定為A級或無級別的，不予加成。（三）分級評定為AAA級和AA級的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定設(shè)置病種分值付費(fèi)分級管理等級評定權(quán)重系數(shù)。分級評定為A級或無級別的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)分級管理等級評定權(quán)重系數(shù)為0。（四）分級評定為AAA級和AA級的，在同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)，在同等條件下優(yōu)先將其作為異地就醫(yī)合作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A級和無級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控?zé)o級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況。第十三條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定等級按如下規(guī)定實(shí)施動態(tài)管理：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議年度內(nèi)因違反醫(yī)保政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等受到通報(bào)處理的，降低一個評定等級；受到暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，直接降低至無級別；（二）因違規(guī)被降低至無級別的，下一個評定周期仍按無級別進(jìn)行管理；（三）如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低評定級別或取消評定資格。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)分級管理工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造分級管理評定考核所需相關(guān)資料。不配合或干擾分級管理工作的，相應(yīng)扣減評定考核分?jǐn)?shù)。第十五條 本管理辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。 　　附件：廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理評級申請表.docx 公開方式：主動公開