《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》政策解讀一、制定門診特定病種政策的必要性為減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我市自2001年實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，采取分類保障的方式，將發(fā)病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員可在門診治療的病種（或項(xiàng)目）分別納入了醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病病種范圍。近年來，我市不斷擴(kuò)大門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病病種范圍，門診特定項(xiàng)目從啟動(dòng)初期的6個(gè)擴(kuò)大到15個(gè)，門診指定慢性病病種從啟動(dòng)初期的7個(gè)擴(kuò)大到20個(gè)，同時(shí)我市還逐步提高門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，為減輕廣大參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用，受到廣大人民群眾的支持和好評。目前，我市門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病的文件較為零散，有關(guān)管理辦法基本趨同；同時(shí)，為進(jìn)一步提高參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用待遇，有必要將現(xiàn)行門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病合并為門診特定病種，相關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行整合和完善，建立統(tǒng)一的管理體系，對病種實(shí)行分類管理，并進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍并適當(dāng)提高部分病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)。二、門診特定病種的分類管理情況將現(xiàn)行門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病整合為門診特定病種后，對病種實(shí)行分類管理，原門診指定慢性病歸為一類門診特定病種，原門診特定項(xiàng)目歸為二類門診特定病種，兩類門診特定病種的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)、選定醫(yī)院管理、乙類目錄先個(gè)人自付比例等規(guī)定有所差異。三、擴(kuò)大門診特定病種范圍情況按照“發(fā)病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、可在門診治療”的原則，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家意見較為集中、參保病人反映較為強(qiáng)烈的病種情況，參考部分課題研究結(jié)果，在現(xiàn)有病種的基礎(chǔ)上新增或擴(kuò)大病種：一是一類門診特定病種新增了肝豆?fàn)詈俗冃圆。ㄣ~代謝障礙）、高脂血癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、淋巴結(jié)核、銀屑病、普拉德－威利綜合征等7個(gè)病種；二是二類門診特定病種新增了惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（非化學(xué)治療、放射治療、生物靶向治療期間）、活動(dòng)性肺結(jié)核、心房顫動(dòng)抗凝治療等3個(gè)病種；三是擴(kuò)大了3個(gè)病種的覆蓋人群范圍，包括將原膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎擴(kuò)大到骨關(guān)節(jié)炎，刪除腦血管病后遺癥原準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中發(fā)病6－12個(gè)月以后的限定，擴(kuò)大家庭病床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)范圍。四、提高門診特定病種待遇水平情況（一）根據(jù)《關(guān)于做好嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療保障工作的通知》（粵人社明電〔2015〕63號(hào)）文件要求，將原門診指定慢性病病種中的精神分裂癥等6種重性精神疾病，調(diào)整為二類門診特定病種范圍，提高了統(tǒng)籌基金支付比例，并大幅提高了月度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保從200元/月提高到500元/月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從50元/月提高到400元/月。（二）根據(jù)門診特定病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用需求情況，參考醫(yī)保管理信息系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，適當(dāng)調(diào)整了部分原有病種的職工醫(yī)保和（或）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。五、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用的支付待遇情況職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金對參保病人發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，一類門診特定病種按照原門診指定慢性病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，二類門診特定病種按照原門診特定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即：（一）一類門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按照門診指定慢性病相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。（二）二類門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用1．職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金：按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付；2．城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金：全年累計(jì)超過1．8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)金支付60％；全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)金支付90％。六、調(diào)整門診特定病種審核確認(rèn)有效期情況《通知》根據(jù)門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、參保人實(shí)際就醫(yī)情況等設(shè)定了每個(gè)門診特定病種的審核確認(rèn)有效期，將治療周期長的一類門診特定病種及二類門診特定病種中的6類重性精神疾病、艾滋病病毒感染、血友病等病種的審核確認(rèn)有效期設(shè)定為長期；將慢性乙型肝炎，惡性腫瘤放射治療、化學(xué)治療，肝臟、腎臟等移植術(shù)后抗排異治療等標(biāo)準(zhǔn)的審核確認(rèn)有效期延長至兩年，免去了參保人需每年辦理審核確認(rèn)有效期的手續(xù)，優(yōu)化調(diào)整了審核確認(rèn)有效期，提高了經(jīng)辦工作效率。