廣州市醫(yī)療保障局成立五周年 多項(xiàng)創(chuàng)新舉措領(lǐng)先全國 改革成果護(hù)航美好生活　托舉1400余萬參保人的歲月靜好　　“感恩廣州這么好，在這里看病就跟在家一樣方便”，38歲的河源鼻咽癌患者阿麥在廣州治病一年多，異地就醫(yī)結(jié)算政策讓他無論在病房還是門診，就醫(yī)結(jié)算都能“無縫對(duì)接”。在番禺定居22年的香港人陳阿姨，參加了廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，方便在門診做透析享受待遇……廣州的開放包容，吸引了越來越多的“阿麥”“陳阿姨”，每一位新廣州人，都很快找到了家的感覺。這其中少不了醫(yī)保的加持?！　楦帽Ｕ先嗣袢罕妼?duì)健康生活的向往，2018年，黨和國家機(jī)構(gòu)改革自上而下成立醫(yī)療保障局，廣州市醫(yī)療保障局于2019年1月11日掛牌成立，迄今五年?！　∥迥辏跁r(shí)間長河只是一瞬間，在奮進(jìn)征程只是一小步，廣州醫(yī)保卻以拼勁闖勁邁出改革創(chuàng)新的一大步。五年來，廣州醫(yī)保深入推進(jìn)了一系列重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)保改革。從DIP到就醫(yī)信用無感支付、“穗歲康”“長護(hù)險(xiǎn)”，從GPO集采到藥品“雙通道”……一系列廣州經(jīng)驗(yàn)令人矚目、領(lǐng)跑全國。在護(hù)航1400多萬參保人美好生活的征程中，留下了“積跬步，行千里”的一串深刻腳印。　　支付改革　　DIP迭代升級(jí) 引領(lǐng)因病施治合理醫(yī)療　　如何把醫(yī)?；鸬拿恳环皱X都用到“刀刃上”，充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平，更好為患者服務(wù)？廣州利用大數(shù)據(jù)構(gòu)建起“總額預(yù)算支持正常增長、病種分值引導(dǎo)合理施治、費(fèi)用支付體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制、智能監(jiān)控加強(qiáng)過程管理”的治理體系?！　?018年1月，“基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)（DIP）”改革全面推行；2021年，廣州成為國家DIP示范點(diǎn)城市；2022年成為國家DRG/DIP模塊監(jiān)測點(diǎn)首批6個(gè)城市之一，DIP改革入選廣州首批“最具獲得感”改革案例、中國改革2022年度地方全面深化改革典型案例；2023年入選國家第一批醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算清算典型案例，經(jīng)驗(yàn)做法推廣到全國204個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)?！　∧壳埃瑥V州DIP已迭代升級(jí)到2.0版本，貼合臨床需求納入中醫(yī)優(yōu)勢病種、調(diào)整長期住院病例分值；將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地結(jié)算管理。升級(jí)后的“DIP”更好發(fā)揮出調(diào)動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“引擎”作用，讓患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院獲得合理支付的同時(shí)提升醫(yī)療水平?！　⊥晟票Ｕ稀　√剿鞫鄬哟伪Ｕ象w系 滿足多元保障需求　　“等了好久，終于等來這份患病后也能投保的保障！”一位白血病患兒的媽媽如釋重負(fù)?！　?020年10月，廣州首創(chuàng)政府指導(dǎo)的“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，重點(diǎn)聚焦解決大病患者醫(yī)保目錄外診療保障難的問題，成為廣州三重醫(yī)保制度體系的有益補(bǔ)充，得到了眾多大病患者的青睞。經(jīng)過3年的探索和優(yōu)化升級(jí)，2023年6月，廣州市委深改委印發(fā)實(shí)施《廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)改革方案》，將其上升為全市重點(diǎn)改革事項(xiàng)，向全省全國推廣經(jīng)驗(yàn)?！　∥迥陙?，廣州醫(yī)保在探索完善保障體系方面，從未停下前進(jìn)的步伐：率先試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)，為1179萬人撐起失能護(hù)理的“保護(hù)傘”；醫(yī)療救助托底保障作用不斷深化，為650.5萬人次困難群眾雪中送炭；再加上“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，一個(gè)多層次全覆蓋、滿足多元保障需求的立體保障體系逐步成型，制度覆蓋面、可及性和保障水平均位居全國前列。　　便捷服務(wù)　　無感支付破解繳費(fèi)難 經(jīng)辦窗口下沉遍基層　　“不用推輪椅上下樓排隊(duì)繳費(fèi)，直接看病取藥回家！超級(jí)方便！”在廣州市正骨醫(yī)院，帶老人家來復(fù)診的市民李先生對(duì)“無感支付”由衷點(diǎn)贊。廣州醫(yī)保為就醫(yī)信用無感支付服務(wù)提供了“醫(yī)保暖心卡”進(jìn)行詳細(xì)指引。　　廣州醫(yī)保就醫(yī)信用無感支付試點(diǎn)，為參保人開通就醫(yī)繳費(fèi)的“ETC”通道，被列入2023年廣州市十件民生實(shí)事，建立起面向全體廣州參保人，覆蓋門診、門特及住院等所有就醫(yī)場景的信用無感支付體系，實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)報(bào)銷繳費(fèi)零操作。這是五年來廣州醫(yī)保以數(shù)字賦能醫(yī)保服務(wù)的重要一步?！　〈送猓瑥V州在全國率先上線國家醫(yī)保信息平臺(tái)，深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)100%可網(wǎng)辦；協(xié)調(diào)34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30家藥店開展外配電子處方業(yè)務(wù)；建設(shè)醫(yī)保四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，區(qū)級(jí)醫(yī)保窗口全覆蓋、913家村衛(wèi)生站、196家銀行網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，數(shù)千金融自助機(jī)上線醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)，辦理醫(yī)保事務(wù)的途徑多了，流程更便捷了?！　‘惖鼐歪t(yī)　　優(yōu)化直接結(jié)算 接得住每位來穗的異鄉(xiāng)求醫(yī)者　　作為華南優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中的城市，廣州是國內(nèi)熱門的就醫(yī)地之一，異地參保人來穗就醫(yī)結(jié)算年均百萬人次。廣州醫(yī)保落實(shí)黨中央國務(wù)院關(guān)于深入推進(jìn)異地就醫(yī)的決策部署，從五年前僅有住院擴(kuò)展到門診、住院、門特等各醫(yī)療類別異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋，并在全省率先實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，穩(wěn)穩(wěn)接住了數(shù)量龐大的異地患者。　　五年來，廣州市已開通1575家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省內(nèi)外參保人提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，累計(jì)為762萬人次省內(nèi)外參保人提供就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，減少群眾墊付醫(yī)療費(fèi)771.2億元，結(jié)算人次居于全國、全省前列?！　∷幮导伞　〖袔Я坎少彙　「邇r(jià)藥械低位飛入尋常百姓家　　“以前治療潰瘍性結(jié)腸炎的這些藥不但貴，甚至有錢都買不到，直到醫(yī)保談判讓它們都進(jìn)了目錄。有藥可用，病情控制得不錯(cuò)，她心態(tài)也穩(wěn)了，我們已經(jīng)很滿足了?！敝榻t(yī)院消化內(nèi)科一名女患者的丈夫吳先生感嘆?！　〗陙?，廣州醫(yī)保通過創(chuàng)新藥報(bào)銷傾斜、DIP分值加成等政策，大力支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，架設(shè)“雙通道”，打通國談藥品等創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)院及臨床使用的醫(yī)保環(huán)節(jié)。去年，400多萬人次參保人使用國談藥品，醫(yī)?；鹬С龀?4.6億元?！　×硪环矫?，“天價(jià)藥”“萬元支架”、球囊、關(guān)節(jié)鏡、晶體……越來越多的高價(jià)藥品、耗材和器械都不再遙不可及。近年來，廣州醫(yī)保從零起步搭建起常態(tài)化規(guī)范化GPO集采平臺(tái)，組織落地實(shí)施36批次國家、省、市集采，覆蓋989種藥品、31類高值醫(yī)用耗材；牽頭全省21地市開展醫(yī)用耗材聯(lián)盟集團(tuán)帶量采購，將價(jià)格平均“砍”下了60%?！　∫幌盗械摹敖M合拳”大大提高了醫(yī)藥的可及性，保障了臨床用藥需求和診療的順利進(jìn)行?！耙郧翱吹浇?jīng)濟(jì)困難的患者，我真的開不了口去跟他們談藥的事。這些年變化真的很大，替我的患者感到開心?！敝榻t(yī)院消化內(nèi)科主任王新穎說。　　基金監(jiān)管　　創(chuàng)新機(jī)制模式　　管好參保人的“救命錢”　　五年來，廣州醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作已經(jīng)完成了從“選修課”到“必修課”的轉(zhuǎn)型，從協(xié)議管理過渡到有法可依的規(guī)范化管理。守好人民群眾的救命錢保命錢，成為各方日益關(guān)注的課題?！　V州醫(yī)保深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系改革創(chuàng)新，相繼制定了10多項(xiàng)制度及配套規(guī)程；建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度；創(chuàng)新推出“自查+督導(dǎo)”監(jiān)管形式，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自查自糾。以國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)為契機(jī)，高起點(diǎn)建設(shè)智能監(jiān)控、智能審核、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)“三脈絡(luò)”，實(shí)現(xiàn)基金使用全量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警監(jiān)測，在國家醫(yī)保局中期評(píng)估及總結(jié)評(píng)估驗(yàn)收中獲優(yōu)秀等次，并于2023年入選國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)城市?！　∥迥陙恚餐旎蒯t(yī)?；饟p失超10億元，為基金監(jiān)管營造了共治、誠信、自律的濃厚社會(huì)氛圍。