廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案的通知各區(qū)人民政府，市政府各有關(guān)部門，廣東銀保監(jiān)局，廣州市稅務(wù)局，各有關(guān)單位：　　《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照職責分工認真組織實施。廣州市醫(yī)療保障局2021年10月28日　　廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案　　為貫徹落實黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，持續(xù)深化我市醫(yī)療保障制度改革，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定本實施方案?！　∫弧⒖傮w要求　　1.指導思想與目標任務(wù)。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和黨的十九屆中央委員會歷次全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東系列重要講話和重要指示批示精神，深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，緊緊圍繞省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作舉措，堅持以人民健康為中心，加快完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，加快健康廣州建設(shè)，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理水平走在全國前列?！　《?、完善公平適度的待遇保障機制　　2.完善基本醫(yī)療保險制度。完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，參保率穩(wěn)定在98%以上。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善醫(yī)保支付制度，貫徹落實國家、省職工醫(yī)保個人賬戶改革政策，完善門診共濟保障機制，統(tǒng)籌做好門診特定病種和普通門診保障，實施醫(yī)?！伴L處方”制度。完善職工生育保險政策，持續(xù)推進生育保險和職工醫(yī)保合并實施工作?！　?.嚴格貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹實施國家、省制定的醫(yī)保目錄，嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的基本支付范圍和標準；實施公平適度保障，提高基金使用效率?！　?.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同和信息共享，精準識別因病致貧人員。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。在醫(yī)療救助領(lǐng)域完善制度、健全多層次體系、簡化申請手續(xù)、推進“一站式”結(jié)算。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機制?！　?.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。加快建立常態(tài)化、制度化的重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急機制。建立醫(yī)療機構(gòu)資金預撥付和結(jié)算、應(yīng)急藥品和醫(yī)用耗材采購的“綠色通道”。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療救治經(jīng)費保障，確保參?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。落實特殊醫(yī)保待遇保障政策，執(zhí)行國家、省對特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費豁免制度，按規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款?！　?.持續(xù)健全多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助多重保障功能，實現(xiàn)政策互補、無縫銜接。完善職工重大疾病醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險以及本市機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障制度。深入推進長期護理保險試點，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護險制度，完善評估流程，提升制度普惠性、可及性和可持續(xù)性。積極發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險。聚焦健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強市場監(jiān)管。建立信用管理協(xié)調(diào)機制，提高健康保障服務(wù)能力。深入推進“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點，加強對承保機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的指導監(jiān)督。發(fā)展社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動各方參與慈善醫(yī)療救助。支持開展多種形式的互助醫(yī)療工作。加強臨時救助、慈善救助、互助醫(yī)療等與醫(yī)療救助制度相銜接。探索罕見病綜合醫(yī)療保障機制?！　∪⒔∪€(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制　　7.完善籌資分擔和調(diào)整機制。貫徹執(zhí)行國家、省統(tǒng)一的繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。建立健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費政策。推動各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。積極研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策，建立互助共濟、責任共擔、與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助投入，合理劃分各級財政責任，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道?！　?.配合推進基本醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌。貫徹執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及大病保險、生育保險省級統(tǒng)籌政策，落實醫(yī)療保障參保擴面征繳責任。全面梳理、調(diào)整完善本市醫(yī)療保障政策，做好與省統(tǒng)籌政策的銜接?！　?.加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制全市基本醫(yī)療保障基金收支預算，強化其執(zhí)行監(jiān)督，提高其與征收計劃的協(xié)同性。落實省預算績效評價，全面實施預算績效管理。健全基金運行風險評估、預警機制，對基金支出重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控。加強基金中長期精算，充分利用多維度大數(shù)據(jù)分析模型，推動醫(yī)保分析、預測、決策定量化，構(gòu)建收支平衡機制。　　四、完善管用高效的醫(yī)保支付機制　　10.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。按照國家、省統(tǒng)一部署，將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材納入支付范圍。及時做好醫(yī)保藥品目錄和國家談判藥品的落地實施，推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，減輕參保人就醫(yī)負擔。支持本地中藥飲片、醫(yī)院制劑、民族藥增補納入省醫(yī)保藥品目錄，支持本地創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。落實高值醫(yī)用耗材基本醫(yī)保準入制度，實行高值醫(yī)用耗材目錄管理。實施與藥品、醫(yī)用耗材集中采購政策相協(xié)同的醫(yī)保支付標準。按照省的規(guī)定將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”基本醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍?！　?1.完善醫(yī)保協(xié)議管理。制定本市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理政策，簡化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，實現(xiàn)隨時受理、按時辦結(jié)。將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。開展醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價工作，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制和群眾滿意度等指標，結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，并向社會公開。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，完善對其履行協(xié)議情況的年度考核和稽核檢查機制，促進其規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為?！　?2.深化醫(yī)保支付方式改革。大力推進大數(shù)據(jù)、智能化管理手段的應(yīng)用，完善總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。深化國家區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點，完善以價值為導向、透明高效、多方協(xié)商的制度體系，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，提高其使用效率。實施醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，促進中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。完善與醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展創(chuàng)新相適應(yīng)的支付方式，促進醫(yī)療新技術(shù)的合理應(yīng)用，支持高水平醫(yī)院建設(shè)。完善醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，完善適合其診治的病種范圍，制定與分級診療、基層首診制度相適應(yīng)的醫(yī)保政策。落實省內(nèi)異地就醫(yī)支付方式改革要求。做好醫(yī)保支付方式的監(jiān)測評估。　　五、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制　　13.完善基金監(jiān)管體制。完善委托執(zhí)法、行政處罰、兩法銜接等機制，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準，實施醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度，形成分工明確、各司其職、權(quán)責對應(yīng)、縱向貫通的基金監(jiān)管體制。進一步完善內(nèi)控隊伍建設(shè)，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。積極引入第三方力量參與監(jiān)管?！　?4.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。深化國家智能監(jiān)控示范點建設(shè)，綜合運用“人工智能+大數(shù)據(jù)分析”，優(yōu)化違規(guī)行為預警監(jiān)控指標、監(jiān)控規(guī)則，推行遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控，實現(xiàn)全領(lǐng)域、全方位、全流程智能監(jiān)管。建立信息披露制度。強化醫(yī)?；鹂冃гu價管理，完善評價指標體系、評價方法和結(jié)果運用。完善舉報獎勵機制，健全社會監(jiān)督員、“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度?！　?5.依法打擊欺詐騙保行為。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，推進監(jiān)管常態(tài)化，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。推動建立醫(yī)保信用體系，探索失信聯(lián)合懲戒制度。建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制。健全醫(yī)保領(lǐng)域違法行為查處協(xié)調(diào)機制，大力推進部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處機制，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加大懲處力度，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任?！　×?、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革　　16.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家、省集中帶量采購和使用配套政策，繼續(xù)實施藥品結(jié)余留用資金撥付，建立醫(yī)用耗材醫(yī)保預付機制。推動藥品集團帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，健全政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的工作機制。穩(wěn)妥推進醫(yī)用耗材集中采購。推動醫(yī)療機構(gòu)全面線上采購，規(guī)范線上結(jié)算?！　?7.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。落實省醫(yī)療服務(wù)價格管理工作要求，確保省、市價格項目推廣應(yīng)用。在省定價范圍內(nèi)，實施醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，重點體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，支持適度向護理科、中醫(yī)科、兒科、老年科、精神科等緊缺學科傾斜。適時啟動新增項目審核，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)新增項目申報受理，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目落地。完善藥品及醫(yī)用耗材集團采購監(jiān)管平臺系統(tǒng)功能，開展醫(yī)藥價格和供應(yīng)異常情況監(jiān)測、預警、分析。落實國家和省醫(yī)藥價格和招采信用評價政策，探索運用評價結(jié)果?！　?8.增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。以城市更新為契機，按照“一主一副五分網(wǎng)格化”空間結(jié)構(gòu)，進一步優(yōu)化全市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局。新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點向其薄弱地區(qū)和康復、老年護理、精神、兒科等薄弱領(lǐng)域傾斜，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，加快補齊基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施短板，做實做細做優(yōu)“點單式”家庭醫(yī)生簽約。推廣處方信息共享平臺，推動零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務(wù)的重要渠道。積極推動仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作。健全短缺藥品檢測預警和分級應(yīng)對體系。規(guī)范和支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善和推廣市檢驗檢查結(jié)果互認平臺。加快“廣州健康通”推廣應(yīng)用?！　?9.促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，引導定點服務(wù)機構(gòu)強化成本意識，控制費用過快增長。推行處方點評制度，促進合理用藥。鼓勵城市公立醫(yī)院牽頭組建專科聯(lián)盟和遠程協(xié)作網(wǎng)等醫(yī)聯(lián)體，與基層醫(yī)療機構(gòu)開展人才培養(yǎng)、學科合作和技術(shù)協(xié)作。健全績效考核分配制度，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。合理確定公立醫(yī)院績效工資總量和薪酬總體水平，完善與績效考核結(jié)果掛鉤的績效總量動態(tài)調(diào)整機制。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“公益一類財政供給、公益二類績效管理”?！　∑?、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)　　20.全面提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)效能。持續(xù)深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，全面落實“好差評”制度。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)，落實一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，全面實現(xiàn)全城通辦，高頻服務(wù)事項跨省通辦、省內(nèi)通辦。深化“一件事一次辦”改革，推動更多醫(yī)療保障服務(wù)納入“一件事”。繼續(xù)擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋面，開展異地門診直接結(jié)算工作。強化醫(yī)保服務(wù)線上線下融合?！　?1.高質(zhì)量推進標準化和信息化建設(shè)。貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準，推進醫(yī)保信息標準化建設(shè)。做好國家醫(yī)療保障信息平臺運維保障工作。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，實現(xiàn)精確監(jiān)管、科學決策和個性化服務(wù)。繼續(xù)推廣醫(yī)保電子憑證，擴大移動支付應(yīng)用，支持銀行機構(gòu)參與就醫(yī)信用無感支付試點業(yè)務(wù)?！　?2.加強經(jīng)辦能力建設(shè)。不斷完善醫(yī)療保障經(jīng)辦體系，推動醫(yī)保服務(wù)覆蓋市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），實現(xiàn)就近可辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)體系，加大培訓教育力度，打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。加強醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置，建立健全與服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制。各級財政合理安排預算，保證醫(yī)保公共服務(wù)正常運行?！　?3.持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等的合作，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。依法依規(guī)探索建立醫(yī)保信息共享機制，提升服務(wù)能力和服務(wù)創(chuàng)新。加快建立粵港澳大灣區(qū)、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。加強與高校、科研院所、醫(yī)保研究會等的合作，進一步發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用?！　“?、組織保障　　24.加強黨的領(lǐng)導。各區(qū)、各有關(guān)部門要高度重視醫(yī)療保障制度改革，把黨的領(lǐng)導貫穿始終。嚴格按照國家、省、市的統(tǒng)一部署，健全工作機制，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，納入全面深化改革重點任務(wù)，確保改革目標如期實現(xiàn)?！　?5.加強協(xié)同配合。要建立醫(yī)療保障制度改革工作協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，市醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題?！　?6.加強宣傳引導。各責任部門要增強支持配合改革的積極性和主動性，重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估，主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導預期，努力營造社會各界關(guān)心、理解、支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍?！　　　「郊褐饕蝿?wù)責任分工表.docx