廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的通知穗醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號 市各有關(guān)單位： 　　現(xiàn)將《廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真組織實施。 廣州市醫(yī)療保障局 2021年12月28日 廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 目 ?錄 　　第一章　發(fā)展基礎(chǔ)和面臨的形勢 　　第一節(jié)　發(fā)展基礎(chǔ) 　　第二節(jié)　發(fā)展機遇 　　第三節(jié)　面臨的挑戰(zhàn) 　　第二章　總體要求 　　第一節(jié)　指導(dǎo)思想 　　第二節(jié)　基本原則 　　第三節(jié)　主要目標(biāo) 　　第四節(jié)　關(guān)鍵指標(biāo) 　　第三章　完善醫(yī)療保障待遇機制 　　第一節(jié)　完善多層次醫(yī)療保障體系 　　第二節(jié)　優(yōu)化完善生育保險制度 　　第三節(jié)　健全長護險制度 　　第四節(jié)　健全重大疫情醫(yī)療保障制度 　　第四章　完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制 　　第一節(jié)　完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制 　　第二節(jié)　完善基金預(yù)算制度，健全預(yù)警機制 　　第五章　建立管用高效的醫(yī)保支付機制 　　第一節(jié)　規(guī)范醫(yī)保目錄管理 　　第二節(jié)　強化兩定機構(gòu)管理 　　第三節(jié)　深化醫(yī)保支付方式改革 　　第六章　健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制 　　第一節(jié)　加強基金監(jiān)管法制供給 　　第二節(jié)　創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式 　　第三節(jié)　發(fā)展醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控 　　第四節(jié)　建立基金監(jiān)管信用體系 　　第五節(jié)　加強異地就醫(yī)監(jiān)管 　　第七章　協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革 　　第一節(jié) 深化藥品與耗材集中采購機制改革 　　第二節(jié) 深化醫(yī)藥價格形成機制改革 　　第三節(jié) 促進醫(yī)療服務(wù)能力提升 　　第八章　優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù) 　　第一節(jié) 提升醫(yī)療保障公共服務(wù)效能 　　第二節(jié)?加強醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作 　　第三節(jié) 加強醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè) 　　第四節(jié) 持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新 　　第九章　助力健康廣州建設(shè) 　　第一節(jié)　助力分級診療建設(shè) 　　第二節(jié)　實施“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康行動 　　第三節(jié)　支持中醫(yī)藥發(fā)展 　　第四節(jié)　推進粵港澳健康灣區(qū)建設(shè) 　　第十章　保障措施 　　第一節(jié)　法制保障 　　第二節(jié)　組織保障 　　第三節(jié)　能力保障 　　第四節(jié)　實施保障 　　為進一步推進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，更好保障人民身體健康，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案》《廣州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，結(jié)合我市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展實際，制定本規(guī)劃。 第一章　發(fā)展基礎(chǔ)和面臨的形勢 第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ) 　　“十三五”時期是廣州市醫(yī)療保障事業(yè)全面深化改革的關(guān)鍵期?！笆濉逼陂g，廣州醫(yī)療保障系統(tǒng)以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實黨的十八大、十九大及中央全會重大決定和精神，深化改革，不斷進取，在機構(gòu)改革、制度體系建設(shè)、長期護理保險（以下簡稱長護險）制度建設(shè)、待遇調(diào)整、經(jīng)辦能力及信息化建設(shè)、藥品招采改革、醫(yī)藥服務(wù)改革、支付方式改革、基金監(jiān)管等多方面取得顯著成效，為“十四五”期間醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。 　　——醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向集中統(tǒng)一。廣州市醫(yī)療保障局于2019年1月成立，將原來分散的醫(yī)保決策和監(jiān)管職能集中于一體，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管體制，為深化醫(yī)療保障制度改革、提高醫(yī)保管理服務(wù)效率、推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革提供了有力的組織保障。 　　——醫(yī)療保障制度體系更趨健全。廣州市已建立起以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險及商業(yè)健康保險共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度框架，各項制度平穩(wěn)運行。一是基本醫(yī)療保險的覆蓋面不斷擴大，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。二是大力推進醫(yī)療救助制度建設(shè)，在救助范圍、救助內(nèi)容、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助管理與經(jīng)辦等方面進行改革完善，取得了明顯的成績，對全國具有示范引領(lǐng)作用。三是出臺《廣州市職工生育保險實施辦法》，全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。四是長護險試點工作進展良好。作為全國的長護險試點地區(qū)，形成了諸多可供借鑒的經(jīng)驗。 　　——醫(yī)療保障待遇水平逐步提升。廣州市醫(yī)療保險待遇范圍包括住院、指定單病種、門診特定病種和普通門診，職工醫(yī)保還建立了個人賬戶和長護險待遇，職工與生育保險合并實施，居民醫(yī)保還包括生育醫(yī)療待遇，形成了“重點保大病、適度保小病”的全面醫(yī)療保障。此外，近年來，個人賬戶的用途得到較大拓展，提升了保障待遇水平。長護險擴展保障范圍，對居家護理給予支持。 　　——醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，風(fēng)險抵御能力較強。2016年至2020年，醫(yī)?；鹈磕戤?dāng)期均有結(jié)余。截至2020年底，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余達1254.1億元，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余達61.1億元。 　　——醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得重要進展，經(jīng)辦效能日益提升。廣州市大力推進醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，已建立起廣州醫(yī)保信息化“1+9”模式，即醫(yī)保核心系統(tǒng)加醫(yī)保移動支付、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療救助、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)、醫(yī)保內(nèi)控、醫(yī)?；恕⑨t(yī)保計算機審核、按病種分值付費管理系統(tǒng)、廣州藥品集團采購（以下簡稱廣州GPO）藥品綜合監(jiān)管平臺，確立了以核心系統(tǒng)為基礎(chǔ)，各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互通共用的信息系統(tǒng)一體化運作模式。實現(xiàn)了參保人、醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋，業(yè)務(wù)種類全覆蓋，業(yè)務(wù)流程全覆蓋，服務(wù)時長全覆蓋，基本構(gòu)建起了服務(wù)便捷高效、管理科學(xué)精細(xì)、監(jiān)管安全有效的醫(yī)保信息化保障體系。 　　——優(yōu)化營商環(huán)境，深化醫(yī)?！胺殴芊备母?。推進新增定點醫(yī)療機構(gòu)評估改革試點，實現(xiàn)“隨時申報、月內(nèi)辦結(jié)”。公共服務(wù)事項辦理時限壓縮三分之一以上，辦理材料減少55%，可網(wǎng)辦率100%，統(tǒng)一認(rèn)證率100%，其中高頻事項跑動次數(shù)為0，即辦比例79.6%。持續(xù)推進異地就醫(yī)結(jié)算工作。截止到2020年底，全市269家定點醫(yī)療機構(gòu)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺，同時選定省內(nèi)外36,485家定點機構(gòu)為全市參保人提供異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。 　　——藥品集團采購運行平穩(wěn)，降價保供成效顯著。廣州GPO實施工作始終堅持純公益性的運作模式，有效降低藥品交易成本，藥品價格顯著下降，與全市2017年公立醫(yī)療機構(gòu)綜合改革之前相比，藥品總體降費幅度超過25%。按廣州GPO實際采購價格計算，截至2020年底，累計節(jié)約采購成本約87.4億元。充分發(fā)揮廣州藥品集團采購平臺核心輻射效應(yīng)，吸引佛山、中山、茂名、陽江、韶關(guān)、清遠(yuǎn)、梅州、惠州、汕頭、汕尾、肇慶、江門、湛江等13個地市加入開展跨區(qū)域集采，截至2020年底，采購合同金額累計超過719億元。藥品供應(yīng)更有保障，新冠疫情期間充分保障了防控救治藥品供應(yīng)。 　　——積極貫徹落實國家組織藥品集中采購和使用工作。圓滿完成國家藥品集采試點工作任務(wù)。截至2020年3月31日試點結(jié)束，全市中選品種采購總量為4.3億片/粒/支，完成國家下達任務(wù)量196%。穩(wěn)妥做好試點到期政策銜接工作，試點藥品價格整體再降25個百分點。積極做好第二、三批國家藥品集采落地實施工作，制定印發(fā)了廣州市貫徹落實第二、三批國家藥品集采政策文件，組織做好藥品采購交易工作。組織完成第四批國家藥品集采報量工作和國家集采試點結(jié)余留用資金核撥工作，有力協(xié)同推動了“三醫(yī)聯(lián)動”改革。 　　——積極推進醫(yī)用耗材集中采購改革。制定印發(fā)廣州醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購實施方案。先后建成啟動廣州醫(yī)用耗材采購交易平臺和監(jiān)管平臺，率先實施國家統(tǒng)一醫(yī)用耗材編碼體系。開展十七大類產(chǎn)品報名掛網(wǎng)工作，截至2020年底，采購金額達1,986萬元。組織實施國家組織冠脈支架集中采購落地工作，積極落實省組織人工晶體、冠脈球囊、新冠病毒核酸檢測耗材集團帶量采購報量工作。 　　——積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，大力支持醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用。一是加強醫(yī)療服務(wù)價格改革與“三醫(yī)聯(lián)動”的緊密銜接，廣州地區(qū)公立醫(yī)院分別于2017年7月、2018年12月實施藥品、醫(yī)用耗材“零加成”，并于2018年5月積極落實六歲以下兒童醫(yī)療服務(wù)價格加收政策，支持價格政策向兒科項目傾斜。二是支持公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低檢查檢驗和大型設(shè)備治療價格。三是完善醫(yī)療服務(wù)價格項目管理政策體系，制定新增和特需醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法，規(guī)范新增項目立項審核程序，明確特需項目內(nèi)涵及實施要求，促進公立醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)的推廣使用。四是加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目立項審核。同時大力支持廣州地區(qū)新增項目轉(zhuǎn)歸納入省價格目錄。 　　——醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，建立起多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。廣州自2018年實施基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費改革，將大數(shù)據(jù)、智能化管理手段創(chuàng)新應(yīng)用于醫(yī)保支付，建立起客觀實用的醫(yī)療服務(wù)“度量衡”標(biāo)準(zhǔn)體系，形成“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，實現(xiàn)醫(yī)保支付與監(jiān)管的一體化、精細(xì)化、智能化管理，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、促進醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、維護基金平穩(wěn)運行等方面取得顯著成效。廣州的改革得到國家醫(yī)保局的充分肯定并成為向全國推廣的樣板。 　　——醫(yī)保監(jiān)管長效機制初步建立，基金監(jiān)管成效顯著。持續(xù)深入開展“打擊欺詐騙保專項行動”，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查和打擊力度，成效明顯。積極推進智能監(jiān)控示范點建設(shè)工作，建設(shè)和完善聯(lián)動監(jiān)控信息系統(tǒng)，運用多種新技術(shù)手段，提高醫(yī)保監(jiān)控的智能化、信息化、可視化水平。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控，實施對藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)采、配、用、付、管等各環(huán)節(jié)動態(tài)監(jiān)控。遠(yuǎn)程監(jiān)管系統(tǒng)已上線試運行，運用“人臉識別+視頻監(jiān)控”等新技術(shù)手段實現(xiàn)住院參保人員的遠(yuǎn)程查房，及時發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院行為，完善事前事中監(jiān)控管理。同時推進基金監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)分值和病案首頁數(shù)據(jù)的分析以及對高套分值、不規(guī)范診療、就醫(yī)聚集行為等問題的預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用異常情況。 第二節(jié) 發(fā)展機遇 　　“十四五”時期，廣州市醫(yī)療保障事業(yè)仍處于大有作為的重要戰(zhàn)略機遇期。 　　——頂層設(shè)計為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。2016年10月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》用單獨一篇講述健全醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療保障事業(yè)的重視。黨的十九大再次提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域迄今的最高規(guī)格文件，對未來的醫(yī)保發(fā)展具有指南針的作用，從總體上規(guī)劃了未來一段時期我國醫(yī)保的發(fā)展方向。 　　——健康廣州和粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)為醫(yī)保事業(yè)帶來了發(fā)展契機。廣州市于2020年12月15日出臺《健康廣州行動（2020一2030年）》，健康廣州戰(zhàn)略為醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來了發(fā)展契機，“十四五”期間醫(yī)療保障制度要成為建設(shè)健康廣州的重要支撐力量。2019年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》，提出“塑造健康灣區(qū)”的規(guī)劃目標(biāo)?；浉郯慕】禐硡^(qū)建設(shè)對在大灣區(qū)中占有重要地位的廣州市醫(yī)保與港澳醫(yī)保的互聯(lián)互通提出了更高要求。 　　——互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)的發(fā)展將助力經(jīng)辦和監(jiān)管能力的提升?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展及大數(shù)據(jù)技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)自身的特點和優(yōu)勢為醫(yī)保治理手段創(chuàng)新和治理能力提升創(chuàng)造了機遇?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”、云計算、大數(shù)據(jù)的發(fā)展將在很大程度上改革和創(chuàng)新醫(yī)保的管理方式、服務(wù)方式和行為方式，醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)不斷升級適應(yīng)國家惠民工作的要求，促進“信息多跑路、群眾少跑腿”的實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦能力大幅提升，為醫(yī)保改革奠定堅實的基礎(chǔ)?；诖髷?shù)據(jù)的算法優(yōu)勢，進行按病種分值付費等付費方式的測算和評價，為科學(xué)付費提供了新的技術(shù)基礎(chǔ)?；诖髷?shù)據(jù)開展醫(yī)保實時監(jiān)管，將醫(yī)療機構(gòu)和藥店、醫(yī)師、參保人員等參與者的行為全部納入實時在線監(jiān)控，將實現(xiàn)醫(yī)保由傳統(tǒng)的“個案監(jiān)管”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的轉(zhuǎn)變，從粗放式管理向精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變。區(qū)塊鏈技術(shù)的運用，保障存儲的個人信息準(zhǔn)確、真實且不可篡改，將有效避免醫(yī)保欺詐，提高醫(yī)保經(jīng)辦處理效率，并加強醫(yī)療信息交換的安全性。 　　 第三節(jié) 面臨的挑戰(zhàn) 　　“十四五”期間廣州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展同時也面臨著諸多的挑戰(zhàn)。 　　——民生發(fā)展對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新要求。隨著我國社會主要矛盾的轉(zhuǎn)移，人民對美好生活的需要在醫(yī)療保障方面更多的體現(xiàn)在從追求之前的“病有所醫(yī)”到現(xiàn)在的“預(yù)防為主”和“病有良醫(yī)”的“大健康”需求上來；黨的十九大報告和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都倡導(dǎo)要以提高人民健康水平為核心，加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康。這就要求在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域要轉(zhuǎn)變過去只追求身體層面健康的導(dǎo)向，更加關(guān)注個人心理健康、職業(yè)健康、精神健康，建立集預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的整合型醫(yī)療服務(wù)模式。在健康普及和優(yōu)化方面，要更加重視體育健身的預(yù)防保健效果，重視疾病預(yù)防工作，加緊實施慢性病綜合防控和健康管理，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。 　　——《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了醫(yī)療保障改革攻堅的重要任務(wù)?！兑庖姟诽岢鲆敖⒒踞t(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度”“研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資”“探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理”“探索罕見病用藥保障機制”“規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展”等要求。在優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)方面，《意見》要求實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算；加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。在協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面，提出要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制；建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制；推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，加強政策和管理協(xié)同，增強醫(yī)藥服務(wù)可及性，促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。 　　——人口結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新任務(wù)。廣州市自1992年進入人口老齡化社會后，老齡化程度不斷加深，整體呈現(xiàn)老年人口基數(shù)大、老齡化增速快等特征。根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，2020年廣州市常住人口中的老年人口數(shù)為213.1萬人，占常住人口的11.4%，與2010年相比，比重提高1.67個百分點。在人口老齡化快速發(fā)展背景下，失能老年人護理需求急劇增加，在家庭護理功能不斷弱化的背景下，數(shù)量龐大的老年人群體對醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。如何推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，如何發(fā)展與完善長護險政策，以更高效地應(yīng)對慢性病與失能的挑戰(zhàn)，并分擔(dān)家庭的照護壓力，將是“十四五”期間醫(yī)療保障制度建設(shè)無法回避的重大問題。 　　——宏觀經(jīng)濟社會環(huán)境為醫(yī)療保障事業(yè)帶來新難題。第一，經(jīng)濟逆全球化背景下貿(mào)易戰(zhàn)等外部壓力，可能對持續(xù)提高醫(yī)療保障水平產(chǎn)生負(fù)面影響，對優(yōu)化財務(wù)及待遇結(jié)構(gòu)，控制不合理的醫(yī)療費用支出，完善分級診療等改革提出了更高的要求；第二，高風(fēng)險社會要求醫(yī)療保障體系將風(fēng)險因素考慮在內(nèi)，未來的醫(yī)療保障體系也要隨時準(zhǔn)備應(yīng)對突如其來的重大公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)急管理體系中的重要作用；第三，廣州的就業(yè)形態(tài)、勞動用工生態(tài)和勞動力結(jié)構(gòu)、人口流動趨勢將在“十四五”期間發(fā)生重要變化，這對醫(yī)療保障參保、籌資和經(jīng)辦管理帶來新的壓力。 第二章　總體要求 第一節(jié) 指導(dǎo)思想 　　“十四五”期間，廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署和省委省政府、國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局的工作要求，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療與健康需求為目標(biāo)，率先在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上向著“病有良醫(yī)”的新目標(biāo)發(fā)展，在多方面先行先試，加快推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，全面建成制度合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、治理高效的廣州特色醫(yī)療保障制度體系，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，推動健康廣州的建設(shè)，提升人民群眾健康水平與醫(yī)療保障獲得感，為全省乃至全國提供先進經(jīng)驗與優(yōu)秀樣板。 第二節(jié) 基本原則 　　（一）普惠公平原則。堅持全民參保、應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民。堅持保障基本、盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。建立制度統(tǒng)一、公平普惠的醫(yī)保格局，真正實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。 　?。ǘ┓€(wěn)健持續(xù)原則。堅持合理分擔(dān)、均衡各方繳費責(zé)任，科學(xué)確定籌資水平。堅持防范風(fēng)險，加強統(tǒng)籌共濟，確保基金穩(wěn)健持續(xù)。為人民群眾提供保障可靠、費用可控、服務(wù)可及、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療保障。 　?。ㄈ﹨f(xié)同高效原則。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。明確多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能定位，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。 　　（四）改革創(chuàng)新原則。堅持問題導(dǎo)向和治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，既要發(fā)揮市場決定性作用，又要發(fā)揮政府導(dǎo)向作用，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，提升醫(yī)保服務(wù)群眾的效能。 第三節(jié) 主要目標(biāo) 　　廣州市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的總體目標(biāo)是：到2025年，制度體系基本成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。建成覆蓋全民、制度優(yōu)化、權(quán)責(zé)關(guān)系清晰、體系結(jié)構(gòu)合理、運行機制高效的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增進人民健康福祉，初步實現(xiàn)“病有良醫(yī)”。 　?。ㄒ唬┲贫润w系基本成熟定型。一是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險覆蓋全民、依法參加，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，推動各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保；二是健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，完善住院和門診醫(yī)療費用救助機制，加大重特大疾病患者救助力度，實現(xiàn)貧困群眾應(yīng)保盡保，增強醫(yī)療救助托底保障力度；三是完善長護險制度，為全市老年人群提供適宜的長期護理服務(wù)；四是在全面實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的基礎(chǔ)上，完善生育保險政策，確保收支平衡；五是深化醫(yī)療保障制度改革，構(gòu)建廣州特色醫(yī)療保障制度體系，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助多重保障功能，實現(xiàn)政策互補、無縫銜接。 　?。ǘ┐霰Ｕ瞎竭m度。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定醫(yī)療保障的基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范醫(yī)保支付政策，逐步統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照國家和省的統(tǒng)一部署，逐步落實職工醫(yī)保個人賬戶改革。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的保障水平保持合理差距。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確保參?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。積極探索罕見病綜合醫(yī)療保障機制。 　?。ㄈ┗I資機制穩(wěn)健可持續(xù)。完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制，建立與廣州市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，厘清責(zé)任。加強財政對居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和居民參加長護險的投入，合理劃分各級財政責(zé)任。切實加強基金運行管理，加強風(fēng)險預(yù)警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。 　?。ㄋ模┧幤氛胁筛母锓€(wěn)步推進。按照政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的工作要求，建立招采合一、量價掛鉤、公平透明、協(xié)同高效的藥品和醫(yī)用耗材采購常態(tài)化制度化機制，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，保障人民群眾病有所醫(yī)。按照國家和省的部署，動態(tài)調(diào)整完善醫(yī)保藥品目錄，按國家規(guī)定把更多臨床急需藥品納入醫(yī)保，切實減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。 　　（五）醫(yī)藥服務(wù)管理高效運行。完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理。完善價格管理方式，優(yōu)化調(diào)價規(guī)則和程序，在國家和省規(guī)定的范圍內(nèi)，科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)項目價格，實施動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，理順比價關(guān)系。建立醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管機制，建立和完善醫(yī)藥價格、病種費用等信息監(jiān)測與信息披露制度，開展醫(yī)藥價格和招采信用評價。建立醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評價體系，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制和群眾滿意度的考核評價，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。 　　（六）治理機制創(chuàng)新優(yōu)化。一是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提高保障績效，實現(xiàn)基金支出穩(wěn)定可控。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。二是持續(xù)推進醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺建設(shè)，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！薄Ｂ鋵嵒踞t(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，加強參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。三是加強基金監(jiān)管方式創(chuàng)新和信用體系建設(shè)，提高智能監(jiān)控水平，形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進經(jīng)驗。四是提升決策科學(xué)化水平。建立醫(yī)保基金收支精算平衡機制，建立醫(yī)?；痤A(yù)警模型，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助決策，支持民間智庫開展醫(yī)保相關(guān)研究。 　?。ㄆ撸┗鸨O(jiān)管水平不斷提升。健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制，貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，從總體框架上規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理。加強醫(yī)保執(zhí)法，規(guī)范行政執(zhí)法行為和流程，確保執(zhí)法到位，逐步探索建立專業(yè)、成熟的醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍和管理規(guī)范，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。 　?。ò耍┲】祻V州建設(shè)。以建設(shè)廣州大健康格局為目標(biāo)，在全面實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上探索“病有良醫(yī)”新目標(biāo)的實現(xiàn)路徑。改革完善醫(yī)保政策，助力基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升，助力分級診療體系建設(shè)，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，助力建成整合型醫(yī)療服務(wù)體系，加快互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應(yīng)用，促進醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多部門協(xié)同合作，推動粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)，積極推動健康廣州建設(shè)。 第四節(jié) 關(guān)鍵指標(biāo) 　　基于上述思路與發(fā)展目標(biāo)，設(shè)定若干關(guān)鍵指標(biāo)，見專欄1。 專欄1 ?廣州市“十四五”醫(yī)療保障關(guān)鍵指標(biāo) 類別 指標(biāo)名稱 2020年 2025年 指標(biāo) 屬性 參保覆蓋 基本醫(yī)療保險參保率（%） >95 >95 約束性 基金安全 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） 613.1 收入規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng) 預(yù)期性 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） 483.4 支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) 預(yù)期性 保障程度 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（％） >85.2 保持穩(wěn)定 預(yù)期性 居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（含大病保險）（％） >70 保持穩(wěn)定 預(yù)期性 重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例（％） 80 保持穩(wěn)定 預(yù)期性 精細(xì)管理 按病種分值付費的住院費用占總住院費用的比例（％） 85 90 預(yù)期性 公立醫(yī)療機構(gòu)通過集中采購平臺線上采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（％） 80 90 預(yù)期性 公立醫(yī)療機構(gòu)通過集中采購平臺線上采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（％） — 80 預(yù)期性 藥品集中帶量采購品種（個） 112 >500 預(yù)期性 高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） 1 8 預(yù)期性 優(yōu)質(zhì)服務(wù) 住院費用省內(nèi)直接結(jié)算率（％） 80 90 預(yù)期性 住院費用跨省直接結(jié)算率（％） — >70 預(yù)期性 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率（％） — 95 預(yù)期性 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（％） — 100 預(yù)期性 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（％） — 100 約束性 第三章　完善醫(yī)療保障待遇機制 第一節(jié) 完善多層次醫(yī)療保障體系 　　基本醫(yī)療保險堅持普惠、公平、保基本的原則，滿足全體人民基本醫(yī)療需要。繼續(xù)推進新興行業(yè)務(wù)工人員納入醫(yī)療保障體系工作，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“應(yīng)保盡?！薄０凑諊裔t(yī)療保障待遇清單要求，科學(xué)界定醫(yī)療保障制度的待遇水平、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。通過優(yōu)化醫(yī)保個人賬戶管理，提高門診統(tǒng)籌的保障水平。適當(dāng)提升重點患者群體的待遇保障水平。 　　進一步完善醫(yī)療救助制度。健全完善多層次醫(yī)療救助體系，優(yōu)化救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，科學(xué)確定救助范圍，規(guī)范救助標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化因病致貧人員醫(yī)療救助業(yè)務(wù)流程。理順經(jīng)辦管理，做好基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的銜接工作。各級財政適度加大對醫(yī)療救助的投入，明確各級財政的負(fù)擔(dān)比例。引導(dǎo)慈善醫(yī)療救助健康發(fā)展。鼓勵社會參與慈善捐贈，積極支持慈善醫(yī)療救助和醫(yī)療互助有序發(fā)展。加強臨時救助、慈善救助、互助醫(yī)療等與醫(yī)療救助制度相銜接。 　　積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險的發(fā)展，滿足不同收入群體的差異化醫(yī)療保障需求。健全我市多層次醫(yī)療保障制度體系，推進“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險有效銜接，切實減輕參保人大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。通過政策引導(dǎo)和支持與強化市場競爭等手段，激勵保險公司開發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，在社會醫(yī)保報銷目錄之外擴大病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)的報銷范圍，提高賠付標(biāo)準(zhǔn)，以滿足不同收入群體的多層次、多樣化和個性化的醫(yī)療保障需求。 第二節(jié) 優(yōu)化完善生育保險制度 　　積極貫徹應(yīng)對人口老齡化和三孩生育政策戰(zhàn)略要求。維護女職工生育醫(yī)療保障權(quán)益，做細(xì)做實生育保險和職工社會醫(yī)療保險合并實施工作，促進實現(xiàn)應(yīng)保盡保。進一步簡化申領(lǐng)生育保險待遇的手續(xù)和證明事項。實現(xiàn)二險合并后在繳費標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任機制及信息系統(tǒng)等方面的銜接。 第三節(jié) 健全長護險制度 　　深入推進長護險試點。按照國家、省的統(tǒng)一部署和要求在制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運行機制和管理辦法等方面適時優(yōu)化，構(gòu)建符合市情、保障普惠、籌資多元、待遇合理、層次豐富的適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護險制度體系，切實減輕失能群體經(jīng)濟和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，推進全市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。適時優(yōu)化長護險政策，優(yōu)化基本生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)項目，提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。建立長護險智慧化服務(wù)與管理平臺，提升長護險精細(xì)化服務(wù)與管理水平。 　　提高經(jīng)辦管理和服務(wù)水平。采用科學(xué)可信的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，實行精準(zhǔn)保障。建立全市統(tǒng)一、結(jié)果通認(rèn)的老年人照護需求綜合評估制度，科學(xué)確定老年人服務(wù)需求和照護等級，并以此作為老年人享受長護險待遇等的依據(jù)。全面加強日常監(jiān)督管理，建立對長護險定點服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督稽核等制度，明確護理服務(wù)基本要求、服務(wù)內(nèi)涵，制訂質(zhì)量評價、支付結(jié)算等管理辦法，進一步規(guī)范長護險居家護理業(yè)務(wù)，確保服務(wù)機構(gòu)保質(zhì)保量提供長護服務(wù)。探索引入社會力量參與長護險經(jīng)辦服務(wù)與監(jiān)管，通過政府購買服務(wù)、公開招標(biāo)，積極引入網(wǎng)點多、管理規(guī)范、專業(yè)能力強的優(yōu)質(zhì)商業(yè)保險機構(gòu)，提高長期護理服務(wù)經(jīng)辦效能。 　　加強長期護理服務(wù)行為監(jiān)管。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范等機制，以提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率為出發(fā)點強化監(jiān)管。建立對基金支出的監(jiān)督稽核制度，探索引入第三方監(jiān)管機制，加強對護理服務(wù)行為和護理費用使用的監(jiān)管。 　　加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作與長護險制度的配合。擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型定點機構(gòu)覆蓋面，按照自愿申請的原則，將更多符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定納入長護險定點，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展。加快推進長護險服務(wù)工作，增強醫(yī)療護理服務(wù)供給能力。引導(dǎo)市場以商業(yè)性長護險作為補充，發(fā)揮其多元化保障作用，滿足不同收入群體的保險需求。 第四節(jié) 健全重大疫情醫(yī)療保障制度 　　健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付機制。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費；相關(guān)醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算范圍，落實異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)；落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度以及有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款的政策；按照國家的統(tǒng)一要求，建立健全醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生財政資金在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的統(tǒng)籌使用機制。 專欄2??完善多層次醫(yī)保體系建設(shè)的主要任務(wù) 1.優(yōu)化三個制度：優(yōu)化完善基本醫(yī)療保險制度；優(yōu)化完善生育保險制度；優(yōu)化完善長護險制度。 2.發(fā)展兩種保障：發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險；發(fā)展慈善醫(yī)療救助和醫(yī)療互助。 3.建設(shè)一個體系：建立罕見病人群綜合性醫(yī)療保障體系。 第四章? 完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制 第一節(jié) 完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制 　　逐步均衡籌資負(fù)擔(dān)，完善籌資方式。持續(xù)推進擴面征繳工作，適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，推動各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。 　　創(chuàng)新籌資機制，拓寬籌資渠道。研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。完善長護險互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。 　　逐步完善籌資調(diào)整機制。建立健全基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，公平合理地規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。 第二節(jié) 完善基金預(yù)算制度，健全預(yù)警機制 　　強化醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推進績效評價。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。落實國家和省、市關(guān)于預(yù)算編制執(zhí)行、監(jiān)督管理有關(guān)要求，進一步強化預(yù)算約束、強化醫(yī)療保障基金（資金）的績效評價。 　　建立基金預(yù)警機制。加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制。持續(xù)推進基于大數(shù)據(jù)和人工智能的醫(yī)保智能監(jiān)管，完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控規(guī)則庫，優(yōu)化監(jiān)控系統(tǒng)。 第五章　建立管用高效的醫(yī)保支付機制 第一節(jié) 規(guī)范醫(yī)保目錄管理 　　規(guī)范醫(yī)保目錄管理。按照國家和省的規(guī)定繼續(xù)做好新版藥品目錄和國家談判藥品的落地工作。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)保目錄及醫(yī)保用藥限定支付范圍，落實國家對藥品與醫(yī)療耗材目錄的調(diào)整。支持我市創(chuàng)新藥物及臨床急需藥品上市后，按規(guī)定盡快納入國家醫(yī)保目錄。加強高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理，明確治理范圍，將單價和資源消耗占比相對較高的高值醫(yī)用耗材作為重點治理對象。探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，多渠道為參保人提供慢性病藥品。 第二節(jié) 強化兩定機構(gòu)管理 　　創(chuàng)新定點服務(wù)協(xié)議管理。完善基本醫(yī)保協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新業(yè)態(tài)發(fā)展。 　　建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度。健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將對醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理延伸到醫(yī)師。建立完善的評分機制，對醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進行評分考核。按規(guī)定對醫(yī)保醫(yī)師行為進行獎懲。 　　建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)管理機制?；卺t(yī)保管理的大數(shù)據(jù)，建立定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價機制。完善醫(yī)療機構(gòu)評價指標(biāo)體系，把醫(yī)保服務(wù)管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、參保人滿意度等作為對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)并向全社會公開，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)的精細(xì)化管理。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。 專欄3??強化兩定機構(gòu)管理的主要任務(wù) 1.以簡化流程、確保質(zhì)量為目標(biāo)，創(chuàng)新兩定機構(gòu)協(xié)議管理。 2.以對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核為核心，建立完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。 3.以完善評價體系為基礎(chǔ)，建立兩定機構(gòu)的動態(tài)管理機制。 第三節(jié) 深化醫(yī)保支付方式改革 　　深化基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費改革。健全基金預(yù)算管理機制，科學(xué)制定總額預(yù)算。進一步完善病種分值目錄庫，優(yōu)化動態(tài)調(diào)整機制，確保符合臨床實際。完善病種畫像等支付矯正體系，提升支付精準(zhǔn)性。完善權(quán)重體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理定位，促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。健全醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)商談判機制，組建本地區(qū)評議組織，優(yōu)化病種分值調(diào)整、特殊病例處理、專家評審等機制。建立健全信息反饋機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員合理診療。 　　進一步完善醫(yī)保支付制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。建立健全社區(qū)全科門診打包付費制度，完善全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強化基層全科醫(yī)療服務(wù)。推進醫(yī)保精細(xì)化支付，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。 　　完善醫(yī)保支付方式，支持醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。完善適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、日間手術(shù)、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體的費用結(jié)算方式。 第六章　健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制 第一節(jié) 加強基金監(jiān)管法制供給 　　推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管法制建設(shè)。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，修訂《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，明確基金監(jiān)管機構(gòu)、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容、騙保行為及其所需承擔(dān)的法律責(zé)任等，實現(xiàn)基金監(jiān)管工作有法可依、有章可循。 　　細(xì)化、量化行政處罰自由裁量權(quán)。在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰行為、種類、幅度范圍內(nèi)，結(jié)合實際，對行政處罰自由裁量權(quán)進行細(xì)化、量化，制定醫(yī)保部門行政處罰自由裁量權(quán)規(guī)范，根據(jù)違法事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度等劃分為明確的、具體的不同違法行為等次，并確定相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)。 第二節(jié) 創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式 　　建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”的監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。 　　建立綜合監(jiān)管制度，加強部門聯(lián)動。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點，組建包括醫(yī)學(xué)、法律、財務(wù)、審計、信息等各方面業(yè)務(wù)骨干和專業(yè)人士在內(nèi)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)骨干庫和專家?guī)?。醫(yī)保部門與紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同聯(lián)動機制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。監(jiān)管信息及時反饋給醫(yī)療機構(gòu)，推動醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)更有效的自我管理。 　　健全社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持相關(guān)部門參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告醫(yī)療保障基金的收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。 　　加強基金監(jiān)管隊伍建設(shè)。建立專業(yè)化的基金監(jiān)管隊伍。加強培訓(xùn)，以專題培訓(xùn)、以案帶訓(xùn)等方式，組織開展基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升基金監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力水平。 第三節(jié) 發(fā)展醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控 　　 　　建立醫(yī)療專業(yè)知識庫、醫(yī)保電子病歷庫、醫(yī)保檢查檢驗庫、醫(yī)保醫(yī)院設(shè)備管理庫和醫(yī)學(xué)影像檢查信息庫，規(guī)范全市醫(yī)療服務(wù)項目的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)信息庫的統(tǒng)一管理與維護。 　　升級智能監(jiān)控規(guī)則及指標(biāo)體系。針對欺詐騙保新特點，完善升級智能監(jiān)控規(guī)則，建立具有可操作性的指標(biāo)體系。按藥品、診療項目、醫(yī)療行為、臨床規(guī)范等分類建立審核規(guī)則庫，細(xì)化規(guī)則等級，通過分類管理，精準(zhǔn)定位監(jiān)控點，通過分級管理，對智能審核結(jié)果進行分類處理，促進判定結(jié)果更公平合理，最大限度降低爭議。 　　完善醫(yī)保支付結(jié)算的智能監(jiān)控。完善智能疾病編碼適配器、按病種分值付費考核評價系統(tǒng)。優(yōu)化病種分值庫和病種分值付費測算模型，評估對醫(yī)藥發(fā)展的影響。建立健全全程實時監(jiān)控的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對接定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管，重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，建立按病種分值付費過程中的醫(yī)?；鹌墼p行為監(jiān)控機制，聚焦病案合規(guī)、高低反套、虛假住院、低標(biāo)入院等行為，開展質(zhì)量監(jiān)控、費用研判，及時阻斷醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療行為。結(jié)合日常監(jiān)管實踐經(jīng)驗，出臺醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用的實施指導(dǎo)性文件。 　　應(yīng)用先進科技，實現(xiàn)智能監(jiān)測。探索建立定點零售藥店視頻“云監(jiān)控”系統(tǒng)，實施基金運行業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流、資金流、管理流等全鏈條管理，事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核全流程控制，在關(guān)鍵場所安裝監(jiān)控，實現(xiàn)對參保人就醫(yī)刷卡全時段、全場景的監(jiān)控；探索應(yīng)用生物識別技術(shù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+人臉識別技術(shù)”，實現(xiàn)身份精準(zhǔn)識別、醫(yī)保精準(zhǔn)結(jié)算，實現(xiàn)即時遠(yuǎn)程查房，及時發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院現(xiàn)象。探索開發(fā)移動稽核平臺及案管系統(tǒng)，對重點監(jiān)控機構(gòu)及參保人持續(xù)在線跟蹤監(jiān)控。 第四節(jié) 建立基金監(jiān)管信用體系 　　建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評價和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。探索根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理工作。 　　建立醫(yī)保醫(yī)師信用體系。對醫(yī)保醫(yī)師誠信管理采取誠信計分方式，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求和診療服務(wù)行為，對機構(gòu)、個人基礎(chǔ)誠信分值進行加減，實施相應(yīng)獎勵或處罰。建立誠信信息查詢與瀏覽、黑名單管理制度。 　　推進行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。 　　對參保人個人進行信用評價。結(jié)合國家的信用體系建設(shè)工作，建立參保人個人的醫(yī)保信用評價指標(biāo)和應(yīng)用機制。 　　依法開展失信懲戒。建立失信懲戒制度，積極推動欺詐騙保行為納入社會信用體系，依法依規(guī)落實懲戒措施。 第五節(jié) 加強異地就醫(yī)監(jiān)管 　　協(xié)同配合，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。落實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)人員納入統(tǒng)一監(jiān)管范圍，著重配合參保地加強備案管理，做好異地參保人員醫(yī)療費用結(jié)算保障，規(guī)范醫(yī)療行為，保證異地就醫(yī)結(jié)算制度的貫徹執(zhí)行。 專欄4??醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)的主要任務(wù) 1.加強基金監(jiān)管專業(yè)隊伍建設(shè)，提升基金監(jiān)管的基礎(chǔ)水平。 2.建立完善聯(lián)合檢查制度和社會監(jiān)督制度，提升基金監(jiān)管的公平公正程度。 3.實行大數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)管，提升基金監(jiān)管的有效性。 4.升級智能監(jiān)控體系，提升基金監(jiān)管的科學(xué)化水平。 5.建立基金監(jiān)管信用體系，提升基金監(jiān)管的長效性。 第七章　協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革 第一節(jié) 深化藥品與耗材集中采購機制改革 　　推進藥品集團采購改革。根據(jù)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的工作要求，按照“政事分開、管辦分離、市場化運作”的原則建立藥品集團采購常態(tài)化制度化運行機制。行政部門定規(guī)劃，避免行政干預(yù)；經(jīng)辦管理機構(gòu)定規(guī)范，防范權(quán)力濫用；采購平臺承辦機構(gòu)定操作，促進市場公平競爭。全面落實公立醫(yī)療機構(gòu)采購自主權(quán)，通過區(qū)域聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)院聯(lián)合等方式開展藥品集團采購。發(fā)揮廣州藥品集團采購規(guī)模效應(yīng)，更好服務(wù)我市及省內(nèi)其他地市醫(yī)藥機構(gòu)，推動我省藥品集團采購高質(zhì)量發(fā)展，為全省藥品集團采購貢獻廣州方案。 　　推進醫(yī)用耗材集中采購改革。構(gòu)建廣州醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材供應(yīng)保障新模式，充分激發(fā)廣州地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展內(nèi)生動力，切實減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。不斷豐富醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購品類，滿足醫(yī)療機構(gòu)臨床需求。大力推進分類采購，實施醫(yī)用耗材直接掛網(wǎng)、集團談判、議價等分類采購方式，組織部分醫(yī)療機構(gòu)開展聯(lián)合采購，選擇重點產(chǎn)品開展集團談判，探索醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購。不斷完善醫(yī)用耗材采購交易平臺，實施醫(yī)用耗材國家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)，提升平臺服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)用耗材綜合監(jiān)管平臺，加強質(zhì)量監(jiān)管和價格聯(lián)動，規(guī)范流通配送環(huán)節(jié)，完善采購監(jiān)管機制，實現(xiàn)全方位綜合監(jiān)管。充分發(fā)揮醫(yī)用耗材專家?guī)熘菐熳饔?，為醫(yī)用耗材集中采購工作提供科學(xué)決策。 　　加強對藥品和醫(yī)用耗材使用的監(jiān)管。落實國家和省關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材帶量采購和使用工作要求，加強對廣州藥品、醫(yī)用耗材集團采購平臺的監(jiān)管，建立健全政府常態(tài)化監(jiān)管機制，加強對轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購、供應(yīng)、使用和結(jié)算的監(jiān)管。加快推進信息化監(jiān)管，依托廣州藥品、醫(yī)用耗材監(jiān)管系統(tǒng)，對藥品、醫(yī)用耗材采購交易各方實施全過程監(jiān)測和監(jiān)管。建立健全信息披露機制和信用評價體系，對采購工作進行常態(tài)化監(jiān)管，指導(dǎo)廣州藥品、醫(yī)用耗材集團采購平臺構(gòu)建采購信用評價體系，依法懲戒采購失信行為。 第二節(jié) 深化醫(yī)藥價格形成機制改革 　　完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。強化上下聯(lián)動，加強部門協(xié)同，落實基本醫(yī)療服務(wù)價格項目全面清理。在省的規(guī)定范圍內(nèi)，實施醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)價格，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，逐步理順比價關(guān)系。 　　完善新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理。規(guī)范廣州地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目管理，隨時申報、集中審核，及時更新廣州地區(qū)新增醫(yī)療價格項目目錄。支持配合國家和省醫(yī)保局，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目落地。 　　優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格政策。落實國家和省中醫(yī)服務(wù)價格形成和調(diào)整機制，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)新增項目的申報受理。 　　完善公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測考核。探索確定醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測指標(biāo)，摸清底數(shù)和現(xiàn)狀，關(guān)注公立醫(yī)療機構(gòu)重要項目價格變化，防止項目價格畸高異常。 第三節(jié) 促進醫(yī)療服務(wù)能力提升 　　完善醫(yī)保支付制度，支持新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用。利用醫(yī)保支付經(jīng)濟杠桿，實現(xiàn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買、招采一體化，探索醫(yī)保定向購買更有質(zhì)量、更具價值的醫(yī)療服務(wù)新模式，支持新醫(yī)療技術(shù)、新藥的應(yīng)用。 　　推動整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。協(xié)同推進全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的發(fā)展，促進家庭病床的發(fā)展。探索助力遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診中心的發(fā)展，推進區(qū)域性檢驗中心、病理中心、影像診斷中心的發(fā)展。 　　支持民營醫(yī)院發(fā)展。鼓勵社會資本辦醫(yī)，在醫(yī)保準(zhǔn)入問題上，堅持對公立醫(yī)院與民營醫(yī)院一視同仁，將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，加大醫(yī)療服務(wù)市場的競爭，提升醫(yī)療服務(wù)的效率。完善配套的監(jiān)管體系，加強監(jiān)管力度。 　　強化醫(yī)保經(jīng)辦的風(fēng)險管理。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控制度，加強審核工作，完善風(fēng)險管理體系。 專欄5??協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的機制建設(shè)任務(wù) 1.落實藥品與耗材集中采購機制，實現(xiàn)其集中帶量采購常態(tài)化，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用中選產(chǎn)品。 2.建立藥品和耗材采購和使用的監(jiān)管機制，加強醫(yī)保重點藥品和短缺藥采購供應(yīng)監(jiān)測，嚴(yán)格藥品采購履約管理。 3.建立醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)合理醫(yī)療行為的激勵機制，落實集采藥品、耗材的合規(guī)使用情況與醫(yī)保支付的掛鉤。 4.優(yōu)化醫(yī)藥價格形成機制和監(jiān)管機制，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)。 第八章　優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù) 第一節(jié) 提升醫(yī)療保障公共服務(wù)效能 　　創(chuàng)新廣州市就醫(yī)信用無感支付。推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+信用”深度融合，通過醫(yī)保服務(wù)銀行為參保人提供普惠型的醫(yī)保專項信用額度的創(chuàng)新服務(wù)，實現(xiàn)參保人在上線該服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)“先看病，后付費”，簡化參保人就醫(yī)繳費流程，減輕就醫(yī)費用墊付壓力，探索建立廣州醫(yī)保參保人個人信用激勵機制，助力推動社會信用體系建設(shè)。 　　加強公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。落實醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。全面實現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)全城通辦，推動高頻服務(wù)事項實現(xiàn)跨省通辦、省內(nèi)通辦。建立完善醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項動態(tài)調(diào)整和維護機制，提高辦事指南準(zhǔn)確度，確保線上線下一致。進一步豐富和完善辦事指南形式，通過“一圖讀懂”“套餐服務(wù)指南”等圖文并茂、通俗易懂的方式，提高辦事指南的易讀性。 　　持續(xù)深入開展減證便民工作。加強共享信息、電子印章和電子證照應(yīng)用，強化醫(yī)保服務(wù)線上線下融合，加快推動更多醫(yī)療保障服務(wù)實現(xiàn)全流程網(wǎng)辦、移動辦、自助辦，最大限度減少企業(yè)和群眾辦事材料和跑動次數(shù)。全面推行醫(yī)保證明事項告知承諾制，逐步擴大實施范圍，公布事項清單，規(guī)范工作規(guī)程，綜合運用多種方式加強事中事后核查。 　　豐富醫(yī)療保障精細(xì)化服務(wù)手段。深化“一件事一次辦”改革，推動更多醫(yī)療保障服務(wù)納入“一件事”。根據(jù)服務(wù)場景特點和服務(wù)對象需求，在整合數(shù)據(jù)資源的基礎(chǔ)上及時識別服務(wù)需求，精準(zhǔn)向群眾或企業(yè)推送辦事指南、網(wǎng)辦鏈接，主動提供導(dǎo)辦服務(wù)。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務(wù)適老化程度。全面落實醫(yī)療保障服務(wù)“好差評”制度，暢通評價渠道，探索建立第三方機構(gòu)行風(fēng)建設(shè)滿意度評價機制，促進服務(wù)質(zhì)量提升，提高人民群眾滿意度。 第二節(jié) 加強醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作 　　推進國家醫(yī)療保障信息平臺應(yīng)用。按照國家和省信息化建設(shè)的整體規(guī)劃和要求，全面上線國家醫(yī)療保障信息平臺，做好國家醫(yī)療保障信息平臺的本地應(yīng)用及運營。結(jié)合本市實際，建立健全上線后系統(tǒng)運維、系統(tǒng)優(yōu)化、需求管理和功能建設(shè)。推進醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做好國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)和維護工作，為實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)跨城通辦創(chuàng)造條件。實現(xiàn)精確監(jiān)管、科學(xué)決策和個性化服務(wù)，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證、醫(yī)療電子票據(jù)、電子處方流轉(zhuǎn)等，增加支持使用的定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，拓展應(yīng)用場景。 　　配合建設(shè)并落地使用集管理、決策、應(yīng)用三大功能的醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺。落實國家相關(guān)政策，完善基本醫(yī)療保障全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院、門診費用線上結(jié)算；健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，加強參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。全面對接定點醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)，運用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，強化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。 　　嚴(yán)格落實政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求。完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享機制，加強“三醫(yī)”信息化平臺的互聯(lián)互通，提高對服務(wù)需求的響應(yīng)性，優(yōu)化對服務(wù)質(zhì)量的反饋，引導(dǎo)人群合理就醫(yī)。 第三節(jié) 加強醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè) 　　推動醫(yī)保服務(wù)分中心建設(shè)。制定分中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、運行指南，對分中心建設(shè)、運行等方面作出詳細(xì)規(guī)定，實現(xiàn)分中心運行標(biāo)準(zhǔn)化和工作規(guī)范化。制定醫(yī)保服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)管理規(guī)范和服務(wù)規(guī)范，對大廳建設(shè)、大廳管理、服務(wù)原則、服務(wù)機制、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等方面作出詳細(xì)規(guī)定。 　　規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)稽核行為。按照《廣東省行政檢查辦法》規(guī)定，建立和完善醫(yī)療保險稽核制度。統(tǒng)一執(zhí)法文書、規(guī)范執(zhí)法程序，確保醫(yī)療保障稽核行為合法合規(guī)。 　　加強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)與人才培養(yǎng)，打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。加強對經(jīng)辦人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，建立職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍，鞏固醫(yī)療保障經(jīng)辦的人力基礎(chǔ)。 第四節(jié) 持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新 　　積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。深化政府部門與保險、銀行、郵政、醫(yī)藥等機構(gòu)合作，結(jié)合廣州實際，探索完善與服務(wù)場景緊密結(jié)合、多種形式的醫(yī)療保障服務(wù)站，逐步形成覆蓋市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療保障就近可辦。建立與相關(guān)職能部門及商業(yè)保險機構(gòu)等社會相關(guān)領(lǐng)域的溝通交流機制，加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等的合作，完善激勵約束機制，力爭實現(xiàn)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。 　　構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制。建立粵港澳大灣區(qū)、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。 　　進一步發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。支持醫(yī)療保障領(lǐng)域的智庫建設(shè)，圍繞基層建設(shè)、服務(wù)保障以及群眾關(guān)注的重點熱點難點問題，深入開展醫(yī)療保障調(diào)查研究，為本市醫(yī)療保障工作繼續(xù)走在全省、全國前列提供可靠保障。 專欄6?醫(yī)保公共服務(wù)能力建設(shè)的主要工程 1.上線工程：上線應(yīng)用國家醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一。 2.醫(yī)保電子憑證工程：繼續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。充分利用各種渠道加強醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用，不斷完善醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景。 3.一網(wǎng)通辦工程：推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項一網(wǎng)通辦，高頻醫(yī)保公共服務(wù)“省內(nèi)通辦”“跨省通辦”。 4.醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程：以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)各分中心醫(yī)保服務(wù)大廳建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。 5.醫(yī)保經(jīng)辦人才培養(yǎng)工程：加強對經(jīng)辦人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，建立職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍。 第九章　助力健康廣州建設(shè) 第一節(jié) 助力分級診療建設(shè) 　　助力社區(qū)首診制度，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉至基層。加大醫(yī)保政策引導(dǎo)參保人基層首診的力度，完善基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥報銷清單，引導(dǎo)患者需求下沉，引導(dǎo)輕癥患者基層就診。加強各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定位及服務(wù)范圍，定期完善其基礎(chǔ)服務(wù)項目目錄及醫(yī)保目錄。 　　助力健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序。推動建立連續(xù)性、整合型醫(yī)療服務(wù)體系，助力為人民群眾提供全生命周期的健康服務(wù)。綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，推動以家庭醫(yī)生為核心、以居民為中心，堅持基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序，引導(dǎo)居民合理有序就醫(yī)。建立和完善分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展和能力提升。規(guī)范分級診療、雙向轉(zhuǎn)診流程，為進一步完善就醫(yī)秩序提供支持。適應(yīng)老齡化程度快速提升的趨勢，推動建立慢病管理體系，支持康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立老年病醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)院、護理院、中醫(yī)醫(yī)院、安寧療護機構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，符合條件的納入醫(yī)保定點范圍。 第二節(jié) 實施“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康行動 　　落實國家和省“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的價格和支付政策。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，執(zhí)行國家和省規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保支付范圍，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）有關(guān)規(guī)定，對于醫(yī)療機構(gòu)申報的新增“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目，按照國家和省統(tǒng)一部署，推動項目加快受理審核。定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的特點，完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)，優(yōu)化結(jié)算流程。加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，支持定點醫(yī)療機構(gòu)依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。 第三節(jié) 支持中醫(yī)藥發(fā)展 　　助力提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。以合理的醫(yī)保政策支持發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，將針灸、骨科康復(fù)、治療性推拿等符合條件的中醫(yī)診療項目納入醫(yī)保支付范圍，突出中醫(yī)藥防治常見病、多發(fā)病和慢性病的獨特作用，發(fā)展中醫(yī)特色健康服務(wù)。 　　更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的健康管理作用。實施中醫(yī)治未病健康工程，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病養(yǎng)生保健的優(yōu)勢，加強中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生、重大傳染疾病診療、康復(fù)護理、健康管理。推進中醫(yī)藥與養(yǎng)生、養(yǎng)老融合發(fā)展。 　　探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。支持中醫(yī)優(yōu)勢病種及中醫(yī)為主治療，將符合條件的中醫(yī)治療優(yōu)勢病種納入按病種分值付費核心病種；探索將中西醫(yī)協(xié)同治療病種采用中醫(yī)藥治療比例納入按病種分值付費輔助分型調(diào)整系數(shù)規(guī)則；探索中醫(yī)康復(fù)床日分值付費。探索設(shè)立中醫(yī)單病種支付，術(shù)前檢驗檢查費用納入指定手術(shù)單病種統(tǒng)一結(jié)算；將治療性的中藥飲片、中藥類醫(yī)院制劑及確有療效的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入相應(yīng)的門診特定病種目錄范圍。優(yōu)化中醫(yī)藥目錄價格政策。積極協(xié)調(diào)省醫(yī)保局，爭取將本市符合條件的中藥類醫(yī)院制劑納入省基本醫(yī)療保險藥品目錄；推動中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，按規(guī)定推進醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整和新增醫(yī)療服務(wù)項目的申報評審。 第四節(jié) 推進粵港澳健康灣區(qū)建設(shè) 　　推進粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障互聯(lián)互通發(fā)展。貫徹落實港澳居民在內(nèi)地參加基本醫(yī)療保險的政策，細(xì)化港澳居民在本地參加基本醫(yī)療保險的相關(guān)流程，配合推進“粵港澳大灣區(qū)”居民醫(yī)?；ヂ?lián)互通工作，為粵港澳大灣區(qū)健康共同體的形成提供支持。 　　助力健康灣區(qū)行動。推動粵港澳大灣區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源緊密合作，支持港澳服務(wù)提供者在廣州投資辦醫(yī)。推動醫(yī)療衛(wèi)生人才聯(lián)合培養(yǎng)和交流。加強粵港澳大灣區(qū)內(nèi)重大傳染病聯(lián)防聯(lián)控，完善疫情監(jiān)測與信息通報機制，建立公立醫(yī)院轉(zhuǎn)診合作機制，開設(shè)非急救病人轉(zhuǎn)運和公立醫(yī)院轉(zhuǎn)診合作的綠色通道。 第十章　保障措施 　　堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保事業(yè)的引領(lǐng)作用，確保正確方向，充分發(fā)揮各級黨組織在“十四五”時期推進廣州醫(yī)保治理現(xiàn)代化中的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，從法制保障、組織保障、能力保障、實施保障等方面為實現(xiàn)本規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)提供根本保證。 第一節(jié) 法制保障 　　推動醫(yī)療保障制度步入法制化軌道。根據(jù)國家和省層面的醫(yī)保政策，探索制定醫(yī)療保障地方性法規(guī)規(guī)章；堅持醫(yī)保立法與深化醫(yī)療保障制度改革相銜接，堅持立改廢釋并舉，做好醫(yī)療保障制度制定修訂和評估清理工作。明確醫(yī)療保障制度的框架體系、政府責(zé)任、籌資機制與責(zé)任分擔(dān)比例、管理體制以及經(jīng)辦機制、監(jiān)督機制等，對基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險進行全面規(guī)制。明確多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)框架及功能定位。推動法制培訓(xùn)常態(tài)化，提升醫(yī)保執(zhí)法人員依法行政能力。 　　加強宣傳教育，提高法治意識。建立健全醫(yī)保宣傳教育機制，把醫(yī)保政策宣傳作為落實醫(yī)?；菝裾叩闹匾ナ?。進一步拓寬宣傳渠道，創(chuàng)新宣傳方式，用老百姓聽得懂、聽得進的話宣傳解讀醫(yī)保政策，切實提高醫(yī)保政策知曉率。進一步加強基層宣傳陣地建設(shè)，強化一線窗口工作人員和全市各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的宣傳意識。進一步加大打擊欺詐騙保的宣傳警示教育力度，引導(dǎo)全社會增強醫(yī)保法治意識和法治責(zé)任，織牢基金“安全網(wǎng)”，護好百姓“救命錢”。 第二節(jié) 組織保障 　　建立部門協(xié)同機制。構(gòu)建部門聯(lián)動平臺，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，通過協(xié)同治理及時解決各部門涉醫(yī)保重大問題。加強各部門間信息共享，形成圍繞醫(yī)保主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)主體信息無縫對接。充分發(fā)揮醫(yī)保公咨委和醫(yī)保專家?guī)熳饔?，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保政策制定時，廣泛征求相關(guān)部門意見建議，形成多部門密切配合的良好氛圍。 　　建立健全醫(yī)保監(jiān)督機制。加強與紀(jì)委監(jiān)委、公安、法院、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場監(jiān)管、審計等部門協(xié)調(diào)配合，形成綜合監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報投訴等方式，對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)、承辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)、用人單位、參保人員遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督檢查。利用智能監(jiān)控等手段，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和水平。以司法手段懲處醫(yī)保領(lǐng)域中的違法行為。 　　引入社會力量對醫(yī)?；疬M行監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承保機構(gòu)建立定期溝通聯(lián)系機制，指定專人負(fù)責(zé)社會義務(wù)監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡(luò)工作，定期召開座談會，聽取社會義務(wù)監(jiān)督員的意見和建議。同時探索通過引入第三方評價、信用評價與誠信體系的建設(shè)、推進行業(yè)協(xié)會自律等方式，引導(dǎo)社會各界積極規(guī)范有序地參與醫(yī)保監(jiān)督。 第三節(jié) 能力保障 　　加強工作人員的思想政治教育。切實加強黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)，一以貫之用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作，樹牢“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。壓實全面從嚴(yán)治黨工作責(zé)任，大力弘揚社會主義核心價值觀，嚴(yán)守黨的政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，嚴(yán)肅黨內(nèi)政治生活，持續(xù)抓好正風(fēng)肅紀(jì)，深入推進模范機關(guān)創(chuàng)建工作。 　　全面推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。全面落實上線國家醫(yī)療保障信息平臺各項任務(wù)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、云計算等推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，全面提高醫(yī)療保障智能化與精細(xì)化管理水平。 　　加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。通過大數(shù)據(jù)不斷完善監(jiān)控指標(biāo)體系，建立自動監(jiān)控報警機制、多維度多層次分析工具與風(fēng)險場景的專題分析工具，為審核、稽核提供有效依據(jù)。運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)手段，不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，支撐醫(yī)保支付方式改革。 　　加強醫(yī)療保障人才隊伍建設(shè)。根據(jù)廣州市的實際情況，補充并優(yōu)化人才隊伍，以應(yīng)對工作任務(wù)增長的需要。以多種方式提高醫(yī)療保障工作人員的專業(yè)素養(yǎng)，努力培養(yǎng)以醫(yī)療專業(yè)背景為主，經(jīng)濟學(xué)、計算機、管理學(xué)等領(lǐng)域的復(fù)合型人才。與衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構(gòu)合作，加強對醫(yī)院醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)，增強其對醫(yī)保政策的掌握和運用能力。 第四節(jié) 實施保障 　　加強規(guī)劃監(jiān)測評估。要強化責(zé)任，把規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的核心內(nèi)容和關(guān)鍵指標(biāo)貫徹落實到部門年度工作計劃、目標(biāo)及預(yù)算績效考核中，推動規(guī)劃有效落實。要建立健全規(guī)劃監(jiān)測評估機制，將評估結(jié)果作為改進醫(yī)保工作和績效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實施年度跟蹤監(jiān)測、中期評估和總結(jié)評估，對實施情況進行督查考核，推進各項規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)順利實現(xiàn)。