廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕8號(hào)廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法的通知各區(qū)財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生健康局，各有關(guān)單位：現(xiàn)將修訂后的《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時(shí)向市醫(yī)療保障局反映。廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年7月22日 廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法 第一條 為健全本市社會(huì)保障制度體系，保障失能人員基本護(hù)理需求，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）和《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的意見》（穗府辦函〔2017〕67號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長期護(hù)理保險(xiǎn)參?；I資、管理及經(jīng)辦服務(wù)等活動(dòng)。第三條 市醫(yī)療保障行政部門主管本市長期護(hù)理保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)工作，負(fù)責(zé)本辦法涉及的長期護(hù)理需求的鑒定評(píng)估（以下簡稱長護(hù)評(píng)估）工作。市財(cái)政部門，市（區(qū)）民政、衛(wèi)生健康部門按照各自職能開展相關(guān)工作。第四條 本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。第五條 長期護(hù)理保險(xiǎn)基金從職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥，納入社?；痤A(yù)算管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)收支需求列入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，并由職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶劃入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金專戶。第六條 參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員（以下簡稱參保人員），由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立長期護(hù)理保險(xiǎn)參保關(guān)系。參保人員應(yīng)使用廣州市社會(huì)保障卡或廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)卡作為享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇及辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的憑證（以下統(tǒng)稱參保憑證）。第七條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達(dá)或預(yù)期將達(dá)六個(gè)月以上，病情基本穩(wěn)定且符合以下條件的，可申請?jiān)u估，經(jīng)長護(hù)評(píng)估后按以下規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：（一）參保人員按日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（附件1）評(píng)分，符合以下情形之一的，可享受基本生活照料待遇：1. 參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定不高于40分（含40分）；2. 經(jīng)本市二級(jí)以上（含二級(jí)）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥（中、重度），且參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定不高于60分（含60分）。（二）參保人員達(dá)到第（一）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下情形之一的，可享受醫(yī)療護(hù)理待遇：1. 長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理的；2. 疾病、外傷等導(dǎo)致的癱瘓（至少一側(cè)下肢肌力為0-3級(jí)）或非肢體癱的中重度運(yùn)動(dòng)障礙，需長期醫(yī)療護(hù)理的；3. 植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）等慢性疾病，需長期醫(yī)療護(hù)理的；4. 經(jīng)長護(hù)評(píng)估認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療護(hù)理待遇的情況。第八條 長護(hù)評(píng)估按以下程序辦理：（一）提出申請。參保人員在長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）辦理登記入住或建床（含居家建床）手續(xù)后，可由參保人員或其親屬、代理人出示參保人員的參保憑證，向長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出申請，并提交《廣州市長期護(hù)理需求評(píng)估申請表》、失能或失智相關(guān)的疾病診斷證明等病歷材料。（二）機(jī)構(gòu)初評(píng)。長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)核對申請表信息、參保信息及申請項(xiàng)目，安排醫(yī)療或護(hù)理人員組成評(píng)估小組對申請人日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行初步評(píng)估。經(jīng)初評(píng)基本符合享受待遇條件的，將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)，每月定期向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。經(jīng)初評(píng)不符合條件的，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)告知申請人或其親屬、代理人。（三）現(xiàn)場評(píng)估。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織評(píng)估專家對機(jī)構(gòu)初評(píng)基本符合條件的申請人進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估，由評(píng)估專家按照本辦法第七條的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提出鑒定評(píng)估意見。組織評(píng)估的工作人員應(yīng)核查申請人的參保憑證，核實(shí)申請人的身份。（四）結(jié)果公示。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將長護(hù)評(píng)估結(jié)果在市醫(yī)療保障行政部門網(wǎng)站及申請人所在的長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)公示，公示期7日。在公示期內(nèi)，申請人或長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等對評(píng)估結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請。（五）結(jié)果告知。經(jīng)公示無異議的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申報(bào)之日起30個(gè)工作日內(nèi)將長護(hù)評(píng)估結(jié)果通知長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及申請人。（六）復(fù)查評(píng)估。申請人自收到長護(hù)評(píng)估結(jié)果之日起15日內(nèi)有異議的，可以通過原申請渠道申請復(fù)查評(píng)估。復(fù)查評(píng)估的程序及期限等按照前款有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第九條 長護(hù)評(píng)估結(jié)果符合享受待遇條件的，自評(píng)估結(jié)果出具次日起生效，有效期為一年。參保人員應(yīng)在有效期屆滿前60日內(nèi)按照原申請途徑重新提出長護(hù)評(píng)估申請，經(jīng)長護(hù)評(píng)估符合第七條的規(guī)定的，有效期重新計(jì)算。第十條 參保人員有下列情形之一的，不予受理或不予長護(hù)評(píng)估：（一）患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的；（二）患有重度精神類疾病的；（三）距上次不通過長護(hù)評(píng)估結(jié)果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力無明顯變化的。第十一條 經(jīng)長護(hù)評(píng)估后享受長期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料待遇的參保人員，在長護(hù)評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)需增加醫(yī)療護(hù)理待遇的，按照本辦法第八條第（一）、（二）、（三）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)長護(hù)評(píng)估后享受長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理待遇的參保人員，在長護(hù)評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)需調(diào)整醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的，由長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)整。第十二條 正常享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且已在長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)的參保人員，經(jīng)長護(hù)評(píng)估通過的，在長護(hù)評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)在本市行政區(qū)域可享受相應(yīng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。在長護(hù)評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)，享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的起止時(shí)間與享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起止時(shí)間保持一致。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫停參?；蚪K止參保的，不享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新參保、暫停參保后重新參保以及欠繳后按規(guī)定補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起，同時(shí)開始享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第十三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員（以下簡稱長護(hù)享受人員）身份信息、日常生活活動(dòng)能力等進(jìn)行監(jiān)督檢查，必要時(shí)組織現(xiàn)場核查或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查。經(jīng)現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)與長護(hù)評(píng)估結(jié)果不一致的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重新組織長護(hù)評(píng)估。第十四條 長護(hù)享受人員接受長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，發(fā)生的床位費(fèi)、鑒定評(píng)估費(fèi)以及服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)的基本生活照料費(fèi)、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)等符合規(guī)定的費(fèi)用納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不支付下列費(fèi)用：（一）應(yīng)當(dāng)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)支付的費(fèi)用；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人依法負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（三）參保人員住院、急診留觀期間或在非長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；（四）超出長期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。第十五條 屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的基本生活照料費(fèi)用及經(jīng)核定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，不設(shè)起付線，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定支付：（一）入住長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的（以下簡稱機(jī)構(gòu)護(hù)理），按75%的比例支付；居家建床接受長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)的（以下簡稱居家護(hù)理），按90%的比例支付。（二）對基本生活照料費(fèi)用按相應(yīng)的支付比例支付，納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為：機(jī)構(gòu)護(hù)理不高于每人每天120元（包括床位費(fèi)，不高于每人每天35元），居家護(hù)理不高于每人每天115元。（三）對經(jīng)核定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用按項(xiàng)目及相應(yīng)支付比例支付，基金最高支付限額為每人每月1000元。第十六條 長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目分為基本生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)兩大類別，具體項(xiàng)目按《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目》（附件2）、《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》（附件3）執(zhí)行。長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為長護(hù)享受人員提供《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》所列的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十七條 長護(hù)享受人員出現(xiàn)下列情形之一的，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)：（一）參保人員死亡的；（二）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評(píng)估不符合本辦法第七條標(biāo)準(zhǔn)的；（三）長護(hù)評(píng)估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定申請?jiān)u估的；（四）與長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議終止的。長護(hù)享受人員入住醫(yī)院并開始享受其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇時(shí)，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇暫停手續(xù)，出院后可繼續(xù)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第十八條 長護(hù)享受人員在長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用由長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登錄信息系統(tǒng)記賬，按月結(jié)算。長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用中屬長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算；屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員自行支付。第十九條 每月1-8日為長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)表受理期，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)于受理期內(nèi)將上月參保人員記賬的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用通過信息系統(tǒng)匯總并向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，紙質(zhì)報(bào)表同步報(bào)送至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)有關(guān)結(jié)算報(bào)表，不得虛報(bào)、多報(bào)護(hù)理費(fèi)用，不得將護(hù)理計(jì)劃中未實(shí)施的費(fèi)用提前申報(bào)結(jié)算。第二十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于結(jié)算報(bào)表受理期結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作并將符合規(guī)定的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用撥付給長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。第二十一條 長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為長護(hù)享受人員制定護(hù)理計(jì)劃并根據(jù)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理，每3個(gè)月進(jìn)行一次護(hù)理效果和自理能力評(píng)估，護(hù)理效果或病情及日常生活活動(dòng)能力發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案并再次進(jìn)行機(jī)構(gòu)初評(píng)，初評(píng)不通過，應(yīng)及時(shí)知會(huì)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求做好長護(hù)享受人員護(hù)理情況記錄并保留3年備查。第二十二條 長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請登記1個(gè)銀行結(jié)算賬戶。長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬務(wù)核對，及時(shí)核銷因提供長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)生的往來賬款。第二十三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)參與長護(hù)評(píng)估、待遇經(jīng)辦工作及相關(guān)事務(wù)。受委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)按采購合同協(xié)助市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成規(guī)定工作。第二十四條 受委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理和信息安全保護(hù)，控制相關(guān)信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。第三方機(jī)構(gòu)泄露長期護(hù)理保險(xiǎn)信息，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十五條 長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、受委托的第三方機(jī)構(gòu)、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用；按照服務(wù)協(xié)議或合同追究長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)的責(zé)任，暫?；蛘呓獬?wù)協(xié)議；涉及其他部門職責(zé)的，由有權(quán)機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第二十六條 長期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金專戶單獨(dú)管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，嚴(yán)格監(jiān)管。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的管理，參照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長期護(hù)理保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他支出科目中據(jù)實(shí)核算。長期護(hù)理保險(xiǎn)鑒定評(píng)估費(fèi)的使用范圍由市醫(yī)療保障行政部門、市財(cái)政部門另行制定。第二十七條 本辦法自2019年8月1日起施行，有效期至2020年12月31日?！稄V州市人力資源和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法〉的通知》（穗人社規(guī)字〔2017〕6號(hào)）同時(shí)廢止。   附件1：日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表.docx附件2：廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目.docx附件3：廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目.docx 公開方式：主動(dòng)公開

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